非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理

拜年了！非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理福建医科大学附属第二医院黄子扬非心脏手术能否进行？手术安全性如何？围术期如何用药？如何降低手术风险？围术期心血管危险的评估和处理围术期心脏危险美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/年，心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率1%，40万例/年心血管死亡率0.3%，13.3万例/年手术对心脏的影响麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响非心脏手术本身的风险评估高危：心脏危险5%，如主动脉和其他大血管手术、外周血管手术（常伴冠心病且常被高龄或跛行掩盖；手术耗时长，血容量转移，充盈压，心率，血栓形成）急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大的手术中危：心脏危险1-5%，如腹腔胸腔手术、颈动脉内膜切除术、头颈部手术、整形外科手术和前列腺手术低危：心脏危险1%，如内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳腺手术和门诊手术围术期心脏事件最基本的诱因是什么？20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡一.临床评估ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤五步评估法一.临床评估实行指南分步评估法的有效性围术期事件率一年无事件率93-96年手术病例11.3%91.3%97-00年手术病例4.5%98.2%P值0.050.05Licker,etal.AnesthAnalg:20021.手术是否紧急？2.有无活动性心脏病？立即送手术室3.手术是否低风险？推迟或取消手术至心脏病确诊和治疗否无有是5.是否有临床危险因素4.功能状态良好且无症状？可以手术可以手术1-2个临床危险因素可以手术≥3个临床危险因素β-阻滞剂控制心率后手术危险取决于手术类型否否是是否5步评估法一.临床评估当存在以下5种活动性心脏病之一时，可能需要推迟或取消手术，急诊手术除外急性冠脉综合征近期心肌梗死失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心脏瓣膜病一.临床评估*低风险手术：内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等（I类建议，证据级别B）*功能状态：分为优秀（10METs）、良好（7-10METs）、中等（4-7METs）和差（4METs）1MET(基础氧量)=3.5ml/(kg.min)各种活动大致能量消耗1METs自己吃饭穿衣、上厕所户内绕房子散步平地走1-2街区（3.2-4.8km/h）洗盘子、掸灰尘4METs4METs登2层楼或爬小山，平地行走（6.4km/h）中等娱乐活动重家务劳动重体力劳动10METs一.临床评估一.临床评估非心脏手术的6个独立的心脏危险因素缺血性心脏病心力衰竭脑血管疾病高危手术糖尿病（术前正在应用胰岛素治疗）肾功能不全（术前肌酐2mg/dl）二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估（一）冠心病：已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史和体检的目的要明确：1.多少心肌处于危险中？2.心肌缺血的阈值？3.患者的心功能如何？4.患者是否得到最佳的药物治疗？术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，耐量差者（4METs）其围术期风险2倍于耐量较好者运动试验中缺血反应的预后高危低水平运动（2METs或心率100bpm或年龄预测值的70%）诱发：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高0.1MV/5个以上导联异常/缺血持续≥3min/典型心绞痛中危中水平运动：（4-6METs或心率100-130bpm或年龄预测值的70-85%）诱发：缺血型ST段下降≥0.1mv/抬高0.1MV/3-5个以上导联异常/缺血持续1-3min/典型心绞痛低危无缺血发生或高水平运动（7METs或心率130bpm或年龄预测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估（二）高血压高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明升高1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是β受体阻滞剂3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更高。ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估（三）心力衰竭应仔细发现心衰并查明心衰原因心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围术期死亡率15%应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低血压满意控制一周后才手术较理想二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估（四）瓣膜性心脏病：应明确杂音的意义和来源严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；重度-术前二尖瓣球囊扩张或开胸修复术主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能（LVESVI,LVESd）瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估如何谨慎抗凝？术前4天停用，术后尽早应用栓塞高危者应用肝素并在术前6小时停用，术后12小时恢复二.非心脏手术术前针对特定疾病的评估（五）心律失常和传导障碍：应寻找病因无症状室性心律失常：无需治疗持续性和/或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠心病完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器安装起搏器的患者需明确：•起搏器类型•患者对抗心动过缓起搏器是否依赖•起搏器的程控程序和电池状态三.非心脏手术术前评估辅助检查（一）左室功能评估：LVEF40%患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估：病因不明呼吸困难者目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，12月内未评估左室功能者（IIa类建议，C级证据）三.非心脏手术术前评估辅助检查（二）心电图和无创负荷试验低危且无症状者：无需心电图检查冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（IB）三.非心脏手术术前评估辅助检查择期中高危非心脏手术前无创心脏负荷试验可改善转归加拿大回顾性队列研究：23991例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03）按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析:低危患者（0分）HR=1.35中危患者（1-2分）HR=0.92高危患者（3-6分）HR=0.80BMJ2010,340:b5526四.非心脏手术的围术期治疗（一）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI）I类A建议：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF50%者获益更大二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF50%，或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者急性ST段抬高的心梗患者四.非心脏手术的围术期治疗（一）非心脏手术前冠脉血运重建IIa类建议：适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手术的患者置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者，不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶四.非心脏手术的围术期治疗（二）PCI患者围术期双重抗血小板治疗的建议不能耐受12月的噻吩并吡啶治疗者，应避免使用DESPCI后12月内手术者，应考虑裸支架或仅球囊扩张应充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和过早停用的风险应特别教育患者及其他医务工作者，停用抗血小板药物前应联系心脏科医生严重围术期或术后出血风险者应推迟择期手术至完成噻吩并吡啶的的疗程。如需停用噻吩并吡啶，应尽可能用阿司匹林，并在术后尽早恢复噻吩并吡啶的使用四.非心脏手术的围术期治疗（三）非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂的治疗I类建议：正在使用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C）拟血管手术且处于心脏高风险（有缺血证据）者，应使用β受体阻滞剂（B）四.非心脏手术的围术期治疗（三）围术期β受体阻滞剂的治疗IIa（B）建议：中等及以上风险手术前识别出冠心病或高心脏风险（1临床危险因素）患者，可使用β受体阻滞剂但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用四.非心脏手术的围术期治疗（四）围术期他汀类药物的治疗I类建议：正服用他汀类者应继续使用（B）IIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B）IIb建议：≥1个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类（C）（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%）（四）围术期他汀类药物治疗他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等Durazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。四.非心脏手术的围术期治疗五.非心脏手术患者围术期的监护（一）术中术后监测ST段IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后ST段监测可能有益IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行ST段监测五.非心脏手术患者围术期的监护（二）围术期心肌梗死的监测I类建议：典型ACS心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测（C）IIb类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确（C）III类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测（C）降低围术期心脏危险的几个问题围术期心脏事件的最基本诱因？在什么时候开始应用β阻滞剂？高危心肌缺血都需要预防性血运重建？什么时机预防性支架置入最合适？围术期应停用阿司匹林吗？降低心脏并发症的策略围术期心脏事件最基本的诱因是什么？20年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡只要是高危人群都可通过干预减少死亡：β受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块降低心脏并发症的策略选择什么剂型β受体阻滞剂较好？Redelmeier等研究显示围术期应用长效β受体阻滞剂比短效获益更多。不同β受体阻滞剂对β受体的选择性不一，但术中肾上腺素升高时，同时阻断β1、β2将失去对a受体的抑制，反而引起血压升高。推荐使用高β1选择性的β受体阻滞剂，如DECREASE试验：中高危患者应用比索洛尔疗效不亚于预防性血运重建心率控制目标：50-65次/分。降低心脏并发症的策略应当在什么时候开始应用β受体阻滞剂？MAVS与POBBLE试验分别于术前2h或24h给β受体阻滞剂直至术后30天，与对照组比较，术后30d心血管事件发生率未见改善。DECREASE-I于术前7-89d给予比索洛尔，并采用谨慎的滴定疗法，结果显示围术期心梗和心源性死亡率明显降低。首次接受β受体阻滞剂可能出现心动过缓和高血压。临时使用β受体阻滞剂对手术当天的全