非心脏手术患者围术期低血压的管理策略

非心脏手术患者围术期低血压的管理策略•围术期低血压定义、测量•围术期低血压和术后重要脏器的转归•围术期低血压的影响因素•如何避免围术期低血压围术期低血压定义、测量•基础血压的定义围术期基础血压=术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压2BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Intraoperativehypotensionandperioperativeischemicstrokeaftergeneralsurgery:anestedcase-controlstudy.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.低血压定义•2014年中国临床麻醉监测指南——麻醉手术期间液体治疗专家共识•维持术中收缩压90mmHg或MAP60mmHg•老年、高血压和重度脓毒血症患者，血压应该维持较高低血压定义•MAYOCLINIC:收缩压90mmHg或舒张压60mmHg•WIKIPEDIA：成人肱动脉血压90/60mmHg收缩压比基础血压下降20%低血压定义收缩压小于80mmHg低血压维持一段时间（最严格的文章是收缩压小于70mmHg，维持大于5min）收缩压小于100mmHg或者基础血压下降大于30%BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Incidenceofintraoperativehypotensionasafunctionofthechosendefinition:literaturedefinitionsappliedtoaretrospectivecohortusingautomateddatacollection.Anesthesiology.2007Aug;107(2):213-20围术期婴儿和小儿低血压的定义•MAP下降为基础值的20-30%是可以接受的低值McCannME,SchoutenAN,atal.Infantilepostoperativeencephalopathy:perioperativefactorsasacauseforconcern.Pediatrics.2014Mar;133(3):e751-7.围术期血压测量•无创或有创:换能器位置•测量的位置在血压下降时，股动脉比桡动脉更能准确的预测MAP小腿和脚踝处测的MAP比在手臂处要高（分别高4和8mmHg）围术期低血压和术后重要脏器的转归•临床工作中往往对不严重的血压降低持容忍态度，认为对重要脏器血供没有明显影响，轻度低血压不会对患者带来不良影响。•临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全的度过麻醉手术期。•但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即刻不良后果的低血压，可能会影响着手术后的转归，包括住院期间以及术后数月乃至数年的转归。米卫东术中低血压与手术患者临床预后《北京医学》2014，（8）•术中低血压是围手术期心血管并发症的危险因素，除了可以引起心律失常和心脏衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。•术中低血压增加术后心肌梗塞的发生率。•术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg与心脏不良事件有关。KheterpalS,O'ReillyM,atal.Preoperativeandintraoperativepredictorsofcardiacadverseeventsaftergeneral,vascular,andurologicalsurgery.Anesthesiology.2009Jan;110(1):58-66.•当MAP维持在60-160mmHg时，都能维持肾的自主调节（正常或去神经支配）。•MAP55mmHg有出现急性肾损伤和心肌损伤的风险。•ComparedwithneverdevelopingaMAPlessthan55mmHg,thosewithaMAPlessthan55mmHgfor1-5,6-10,11-20,andmorethan20 minhadgradedincreasesintheirriskofthetwooutcomes.WalshM,DevereauxPJ,atal.Relationshipbetweenintraoperativemeanarterialpressureandclinicaloutcomesafternoncardiacsurgery:towardanempiricaldefinitionofhypotension.Anesthesiology.2013Sep;119(3):507-15.•低血压可导致术中或者术后卒中，但围手术期脑卒中和低血压的阈值和持续时间还不完全清楚。•只有低血压MAP下降超过基础值30%时，低血压才显著的和术后的卒中相关。•普通外科手术后10天内发生缺血性脑卒中，与MAP比术前基础值降低30%有关。BijkerJB,PersoonS,PeelenLM,atal.Intraoperativehypotensionandperioperativeischemicstrokeaftergeneralsurgery:anestedcase-controlstudy.Anesthesiology.2012Mar;116(3):658-64.•正常大脑自身调节的限度是MAP70~150mmHg。•MAP降低超过25%，即使是没有闭塞性血管疾病者，CBF值也会低于正常，但在引发神经生理功能障碍或损伤的阈值之上。•对于正常血压和慢性高血压患者，静息下MAP降低30~35%都是适用的。米勒麻醉学第六版围术期血压影响因素•高血压患者术前应用降压药物的影响•麻醉：全身麻醉，椎管内麻醉•其他影响围术期血压的因素高血压患者术前应用降压药物的影响•钙通道阻滞剂：不须停用，但患者围手术期心室功能受损和/或血容量不足时应谨慎。•利尿药：不须停用,但围手术期间应谨慎使用，因为利尿剂可能与血容量不足和低钾血症有关。•β受体阻滞剂：不须停用，停用可能造成反跳性心率加快。•肾素-血管紧张素系统的拮抗剂：目前国际准则提出手术当天应停用，可能增加术中顽固性低血压的发生率。高血压患者术前应用降压药物的影响•高血压药物联合应用利尿剂与ACEIs或ARB联合应用增加非心脏手术患者低血压的发生率。患者在服用三种或更多的抗高血压药物时全身麻醉过程中可能需要更多的升压药。全身麻醉对血压的影响诱导后低血压•发生率：ASAI-II患者为7.7％，ASAIII-V患者为12.6％•预测因素ASAIII-V基础MAP70mmHg年龄大于50岁诱导药物使用量增加，给药速度快机械通气•呼气末正压通气使胸腔内血管床和心脏容量减少，并通过Franck-Starling定律降低心脏充盈量和心输出量。•机械通气降低右心室前负荷（静脉回流）并增加右心室后负荷（肺血管阻力）和左心室后负荷其它影响围手术期血压的因素心肌收缩力、心律失常•麻醉药物、心血管药物、急性心功能障碍其它影响围手术期血压的因素全身血管阻力（SVR）降低•药物•交感神经阻滞、严重的低氧血症、肾上腺功能不全其它影响围手术期血压的因素静脉回流不足•失血或脱水导致血容量减少•手术操作、妊娠子宫等压迫腔静脉和胸内压增加其它影响围手术期血压的因素围手术期的体位和手术技术•直立坐位或沙滩椅位与低血压的发生率和脑缺血风险有关。•肥胖患者手术气腹可以导致心输出量急剧减少。顽固性低血压——寻找病因•大量失血•过敏•嗜铬细胞瘤•酸碱中毒，电解质紊乱（低钾，低钙）•低血糖•肾上腺皮质功能不全•甲状腺功能低下•术前ACEI药物•诱导给药速度•靶控输注(TCI)系统•脑电双频指数（BIS）ThehypothesisthatintraoperativeEEGsuppressionisapredictorofpostoperativemortalitywasonlysupportedifitwascoincidentwithlowMAP.麻醉管理WillinghamM,BenAbdallahA,atal.Associationbetweenintraoperativeelectroencephalographicsuppressionandpostoperativemortality.BrJAnaesth.2014Dec;113(6):1001-8.如何避免围手术期低血压维持正常血容量•麻醉前纠正低血容量•术中减少失血，及时输血补液•减轻机械性刺激以及对心脏和大血管的压迫升压药的合理应用•低血压伴心动过速1.容量不足：补液+升压药（去氧肾上腺素）2.心功能不全（有或无容量不足），如监测CVP降低，补液+正性肌力药（多巴胺）3.过敏反应轻、中度低血压：去氧肾上腺素重度低血压：肾上腺素4.低血压伴阵发性室上性心动过速：去氧肾上腺素低血压伴心动过缓•内脏牵拉：麻黄素+阿托品/去氧肾上腺素必要时可静注肾上腺素2-10μg，以免发生心跳骤停•术前已有心动过缓的患者：阿托品试验伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品试验。联合用药1.小剂量的两种血管收缩药合用：去甲肾上腺素+间羟胺2.血管收缩药与增强心肌收缩药合用：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺3.血管收缩药与小剂量扩血管药合用4.血管收缩药与小剂量肾上腺皮质激素合用注意药物的使用方法•结合病情，不应无限盲目增加剂量•从专用的输液通路输注•多数情况下应用输液泵进行定量恒速静脉连续输注，并根据临床血压变化及时进行调控•在更换输液管及搬动和转运患者时须倍加注意谢谢观看