以社区为范围的健康照顾

第六章以社区为范围的健康照顾学习目标1、熟悉社区的概念2、熟悉社会因素与健康的关系3、熟悉COPC的含义4、了解社区诊断对防病治病的重要意义第一节社区医学一、社区二、社区医学三、以社区为导向的社区医学•社区是指以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。——德国社会学家腾尼斯（F.Tonnies）一、社区（community）•社区是指若干社会群体（家庭，氏族）或社会组织（机关，团体）聚集在某一地域里形成的一个生活上相互关联的大集体。——我国社会学家费孝通构成社区的五要素社区五要素一定数量的人群一定的生活制度和管理机构特定的文化背景和生活方式一定的生活服务设施一定范围的地域1、概念是在确认和解决有关社区群众健康照顾问题的一门科学。社区医学是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。二、社区医学2、社区医学的产生16世纪文艺复兴时期工业迅猛发展，大批手工业者纷纷涌入城市或聚集在工厂、矿山周围，形成了许多社区。20世纪60年代英国率先使用“社区医学，并进行了一系列以社区为基础的研究。3、社区医学教育1）都市化建设影响社区人群健康因素增多2）卫生人员培训必须与社区卫生需求相适应（上世纪70年代国外已形成了完整的体系）1、社区医学教育围绕社区卫生保健需求2、选好适合社区教学的课目3、深入社区实习基地，了解社区情况4、训练社区调查、社区诊断、提出干预措施，有处理实际问题的能力。5、掌握社区常见病多发病的诊断治疗技能。社区医学五点要求：•以社区为导向的基层医疗（COPC）最初是在20世纪30年代以色列Dr.SidneyL.Kark提出。强调把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾。三、以社区为导向的基层医疗COPC的基本特征：以社区医学的理论为指导基层医疗为基地以家庭/全科医疗的形式实施照顾COPC的三个要素一个基层医疗单位（街道医院或乡卫生院）社区人群解决问题的过程COPC意义•只有通过提供以社区为范围的服务，才能全面了解人们健康问题的性质、形态和公众的就医行为。•以社区的背景观察健康问题（社区是健康隐患的重要背景）。•以社区为服务范围要求全科医师同时关心所有人。•以社区为范围的服务，才能合理利用有限的卫生资源。•以社区为范围服务，控制疾病在社区中流行•社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径COPC分级根据COPC实施的情况，把COPC分为五个发展阶段或等级:0级——无社区概念，不了解所在社区的健康问题。1级——对所在社区的健康有所了解，缺乏社区内个人资料。2级——对所在社区的健康问题有进一步了解。3级——能掌握所在社区90%以上的居民的个别健康状况，缺乏有效的预防策略。4级——社区内每一个居民均已建立档案，掌握90%以上个人的健康、采取有效的预防保健和疾病治疗措施，具备解决问题和协调管理社区资源的能力。ＣＯＰＣ的实施需要团队合作，需要社区参与，是全科医师提供完整的社区健康照顾的重要手段。第二节影响社区人群健康的因素一、环境因素二、生物因素三、生活方式四、健康照顾系统影响人体健康的因素1977年美国卫生统计：1、微生物10%的疾病2、遗传10%3、环境因素30%4、生活方式50%死因占总死因百分比（%）生活方式和行为（%）环境因素（%）人类和生物学因素（%）保健服务制度（%）心脏病38.85492512恶性肿瘤20.937242910脑血管病9.85022217其他意外2.85131414车祸2.76918112流感和肺炎2.723203918糖尿病1.8/0686肝硬化1.7709183动脉硬化1.64982518自杀1.5603523美国卫生部调查10种主要死因与其主要影响因素之间的关系死因生活方式（%）环境因素（%）保健服务（%）人类生物学（%）心脏病47.618.15.728.8脑血管病43.214.86.636.1恶性肿瘤45.27.02.645.2意外死亡18.867.010.33.4呼吸系统39.117.213.330.5消化系统23.817.028.428.4传染病15.918.956.68.8其他8.719.618.952.9合计37.319.710.932.1四大因素与8种主要死因的关系全国19个城乡点1981~1982年典型调查结果泛指特定时刻由物理、化学、生物及社会各种因素构成的整体状态，这些因素可能对生命机体或人类的活动直接或间接产生现时或远期作用。一、环境因素对健康的影响环境自然环境原生环境次生环境社会环境①地质灾害•如地震、火山爆发、海啸、泥石流、山体滑坡等；•这些自然态的地质灾难为突发性，常造成严重的生命、财产损失和健康影响1、自然环境因素对健康的影响27•1976年7月28日，河北省唐山市发生7.8级地震，造成24万人死亡，16万多人伤残，财产损失达30亿元以上。地震发生在深夜，市区80%的人来不及反应，被埋在瓦砾之下。28•2008年5月12日四川省阿坝藏族羌族自治州汶川县发生的里氏8.0级地震，地震造成87149人遇难，374643人受伤，17923人失踪。29•喷发物包括固态（破碎的岩块和火山灰）、液态物质（熔岩流、水、固态物质混合形成的泥石流）、气态（水蒸气、碳、氢、氮、氟、硫等氧化物），火山喷发可造成直接的、快速的人身伤害；•1986年非洲西部喀麦隆的尼奥斯湖火山暴发产生的火山性气体导致居住在附近的1700个村民死亡；•瑞典和新西兰某火山地区，因火山喷发土壤砷含量高达10000mg/kg，使当地居民暴露砷造成危害•海啸就是由海底地震、火山爆发、海底滑坡或气象变化产生的破坏性海浪；•2004年12月26日印度洋海啸，主要位于印度洋板块与亚欧板块的交界处消亡边界处，造成22.6万人死亡，这可能是世界近200多年来死伤最惨重的海啸灾难，并且死亡人数仍旧不断攀升。30②生物地球化学性疾病由于地质原因使得生活在该地区的人群对某种化学元素摄入量过高或过低而引发的疾病。a.碘缺乏病：地方性甲状腺肿；地方性克汀病b.地方性氟中毒：氟斑牙；氟骨症c.地方性砷中毒：肺癌、皮肤癌d.与环境硒有关：克山病；大骨节病31③生物性有毒有害物质（毒蛇、蜘蛛等）④自然疫源性疾病：病原体包括细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等322、社会环境因素对健康的影响1）文化背景2）经济因素3）社会心理因素331）文化背景34思想意识风俗习惯道德法律宗教文化教育思想意识与健康•思想意识是人们对客观世界认识的理性化产物，其核心是世界观。它决定人们其他观念的形成，如人生观、道德观和价值观等。世界观的不同导致健康相关行为的表现不同而影响健康。35胖子最多的国家？汤加王国：人们都喜欢肥胖，以肥为美，盼着肥胖，把肥胖作为美的标准，身体越胖越美风俗习惯与健康•风俗（custom）是特定地域的特定人群在长期日常生活中自然形成的、时代沿袭的习惯性行为模式。•风俗习惯与人的日常生活联系极为密切，贯穿于人们的衣、食、住、行、娱乐、体育、卫生等各个环节，对健康的影响非常广泛。–有益于健康的风俗习惯–不利于健康的风俗习惯3637•上海习惯生吃毛蚶,导致上海市1988年甲肝大流行,170万人发病•广东顺徳人喜吃生鱼片，导致当地肝吸虫病发病率高38•云南宣威烟熏火腿肉美味无比，但宣威地区肺癌发病率高39•缅甸巴洞族以长颈为美，在颈上戴上铜环，造成颈部肌肉萎缩、声带变形、锁骨和胸骨下压，影响呼吸。•中国“三寸金莲”，不仅严重影响了女性足部的正常发育，还让人们形成了畸形的审美心理41③宗教与健康•宗教是人类在自然和社会特定的条件下产生的信仰体系，是以神的崇拜和旨意为核心的信仰和行为准则的总和。–有益健康方面：宗教信仰常常使人对自己难以解决或难以回答的问题有一定的归宿，把自己的人生曲折或难题归于天命，从而达到心理平衡。–有害健康方面：宗教信仰的强大心理驱动作用是常人难以理解的，有时是有害自身健康。42在恒河沐浴的印度人•印度教教徒视恒河为“圣河”，若生前能饮其水，死后能用恒河水浴身，便能除去一切罪孽。教徒常千里迢迢运到恒河饮水，把死人送到恒河洗浴，尸体或就地火化，或任其随水漂流，使恒河水终年污染严重。1977年美国人民圣殿教914名教徒在教主带领下集体自杀2）经济因素•社会经济（socialeconomy）是人类社会发展的主体形态，同时也是满足人群基本生活需求衣、食、住、行、卫生、教育等诸多方面的物质基础，保证人类赖以生存的基本条件。4546•经济发展水平高必需的营养良好的工作和生活环境必要的卫生保健投入47•经济发展水平高营养过剩工业污染意外事故48•经济发展水平低营养不良住房拥挤卫生资源短缺3）社会心理因素•是指在特定的社会环境条件下，导致人们在社会行为及身体器官功能状态方面发生变化的个性特征及心理过程。49•A型性格：急躁、缺乏耐力，具有敌意、匆忙和竞争的特点。长期的不良刺激可导致心音性疾病，如溃疡病、高血压、心脑血管病•B型性格：做事不慌不忙，不争强好胜•C型性格：多有失望、抑郁等情绪，易患肿瘤。二、生物因素对健康的影响1.传染性疾病对健康的影响•传染病指能够在人与人之间或动物与人之间相互传播的感染性疾病•我国法定传染病有35种，分为甲、乙、丙三类。51新传染病不断出现旧传染病死灰复燃•现今传染病至少有30多种，威胁这世界二分之一的人口，因此对于传染病的预防和管理，是社区医生不可忽视的责任。54②慢性疾病对健康的影响•慢性非传染性疾病和退行性疾病，成为当代人群的主要疾病谱55•主要类型：①心脑血管②肿瘤疾病③代谢性疾病④精神疾病⑤口腔疾病5657慢性非传染性疾病（简称慢病）•是一组潜伏时间长，一旦发病不能自愈，且很难治愈的非传染性疾病。•与不良行为和生活方式密切相关。如：吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。•慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据报道，是全球致死和致残的首位原因。58慢性病危害严重①慢病预后差,病程长,并且有并发症和残疾的出现，严重影响生活质量。②沉重的社会负担：我国医疗服务费用增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。3.遗传性疾病对健康的影响•是由于遗传物质改变而引起的疾病；主要是生殖细胞或受精卵中的遗传物质。•常见病包括精神病、糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤等。三、生活方式及行为对健康的影响•许多慢性疾病发病率增高，与不良的生活方式及不健康行为密切关联；•据统计，改变人们的生活方式可起到70%的作用，而医疗技术只起到30%的作用。611.吸烟•烟草是世界上最大毒品,是“受宠的砒霜”•吸烟己成为社会公害•烟草中有害物使人体血氧含量下降,血压增高,免疫功能降低•含有刺激性化学物质致癌物,引起多种疾病及癌症62•红血球的工作包括运输肺中的氧气(O2)到身体中不同的细胞中，同时带回CO2到肺中。•而香烟中包含的一氧化碳(CO),则对红血球有强烈黏附作用，阻止它们运输O2和二氧化碳,最终导致身体的整个组织对氧气吸收的减少。632.酗酒–大量饮酒对身心危害极大、可诱发急性重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等危及生命。–可通过胎盘影响胎儿发育。–酒后易引发车祸、打架斗殴、犯罪等社会问题。–大量饮酒是酒精性肝硬化、脂肪肝的重要原因。643.饮食不当•两极分化的富有和贫穷社区,都存在饮食不当的隐患。•富有人群缺乏饮食文明的认识,一味追求营养，使得超重人群日趋增多，特为肥胖儿童，将成为未来心脑血管疾病、糖尿病的后备军。•而贫穷人群,还限于高盐提味饮食，咸菜、腌菜、辛辣或长期以粮为主，少食蔬菜等营养，是贫血、维生素缺乏、高血压等和体质虚弱的原因。65营养过剩或缺乏引起的疾病热能不足热能过剩（肌肉和内脏萎缩，身体消瘦、体重减轻、乏力等，严重者危及生命。）（身体肥胖。中年以后，血脂增高，心血管病发病率增高。）蛋白质不足营养性水肿干瘦病（幼儿和青少年发育迟缓、消瘦、体重过轻，甚至可发育成智力障碍，称为干瘦病。严重的可引起营养不良性水肿，甚至发生休克。）蛋白质过剩（过多的蛋白质摄入，可加