51腹部局部解剖

腹部局部解剖腹部内容腹前外侧壁腹膜和腹膜腔结肠上、下区腹膜后隙腹前外侧壁内容：一、浅层结构二、深层结构三、腹股沟区一、浅层结构皮肤:薄而富有弹性，伸展性和移动性都相当大，故临床常选择为游离皮瓣的供皮区。浅筋膜:在脐平面以下腹壁浅筋膜分浅、深两层。浅层为Camper筋膜(脂肪层)。深层为Scarpa筋膜(膜性层)浅筋膜的脂肪层和膜性层之间有浅血管、淋巴管和皮神经。浅动脉：腹前壁下半部有二条起自股动脉的浅动脉，较粗大：腹壁浅动脉旋髂浅动脉由于行于浅筋膜的浅、深二层之间的浅动脉与同名静脉伴行，故临床上常在腹下部切取带蒂或游离皮瓣。浅静脉：腹前壁的浅静脉较丰富，彼此吻合成网。脐以上的浅静脉经汇入腋静脉，脐以下的浅静脉汇入大隐静脉。脐区的浅静脉还与附脐静脉相吻合。浅淋巴管：脐以上的浅淋巴管注入腋淋巴结，脐以下浅淋巴管注入腹股沟浅淋巴结。皮神经：①第7~12胸神经前支②第1腰神经二、深层结构（一）肌层腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腹横肌1.腹直肌abdominalrectusm.起点：耻骨联合和耻骨嵴止点：胸骨剑突和第5~7肋软骨作用：使脊柱前屈在腹直肌表面包有腹直肌鞘。腹直肌鞘构成：由腹外侧壁三层阔肌的腱膜构成。腹直肌鞘分为前、后二层。腹直肌鞘：腹直肌鞘前层：由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层愈合而成。腹直肌鞘前层腹直肌鞘后层：由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜愈合而成。腹直肌鞘后层腹直肌鞘前层包被整个腹直肌。腹直肌鞘前层腹直肌鞘后层在脐下4~5cm处缺如，而形成一凸向上方的弓形线称弓状线。弓状线弓状线以下，三层阔肌的腱膜全部转到腹直肌的前面构成腹直肌鞘前层。弓状线以下的腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。腹直肌鞘的前、后二层在腹直肌的外侧缘互相融合构成一半月形的凸向外侧的弧形称半月线。半月线：由两侧腹直肌鞘纤维腹前正中线上彼此交织而成。厚而坚韧，血管少。腹白线：腹白线2.腹外斜肌肌纤维方向：腹外斜肌腱膜：腹外斜肌腱膜形成的主要结构：①腹直肌鞘前层②皮下环（浅环）皮下环（浅环）内侧脚外侧脚脚间纤维③腹股沟韧带腔隙韧带耻骨梳韧带（Cooper韧带）④腔隙韧带⑤耻骨梳韧带⑥髂耻弓肌纤维方向:腹内斜肌腱膜:3.腹内斜肌肌纤维方向:腹横肌腱膜:4.腹横肌腹内斜肌、腹横肌及其腱膜形成的主要结构：①腹直肌鞘②提睾肌③腹股沟镰①腹直肌鞘②腹股沟镰（联合腱）③提睾肌腹横肌深面的层次：腹横筋膜腹膜下筋膜①腹横筋膜②腹膜下筋膜③腹膜壁层贴于腹横肌深面，在腹股沟管深环处呈漏斗状突出，延续为精索内筋膜。①腹横筋膜为一疏松结缔组织层，在腹股沟区此层含脂肪较多。输精管、腹壁下动脉等均行于此层内。②腹膜下筋膜③腹膜壁层是腹前壁的最内层。腹前壁下部的腹膜皱襞及隐窝腹膜皱襞:脐正中襞5条脐内侧襞脐外侧襞（腹壁下动脉襞）腹膜隐窝：腹股沟内侧窝腹股沟外侧窝腹腔脏器经腹股沟内侧窝突出为腹股沟直疝，经腹股沟外侧窝突出为腹股沟斜疝。（二）腹前壁的血管、神经1.血管①腹壁上、下动脉②下5对肋间后动脉③肋下动脉④4对腰动脉⑤旋髂深动脉腹壁下动脉：是髂外动脉经过腹股沟韧带深面时发出的分支。腹壁下动脉的体表投影：腹股沟韧带中内1/3交点与脐的连线。故腹膜腔穿刺应在此线的外上方，以免损伤腹壁下动脉。腹股沟三角inguinaltriangle（Hessebach三角、直疝三角）周界：腹壁下动脉腹直肌外侧缘腹股沟韧带内侧半临床意义：腹腔脏器经此三角（腹壁下动脉内侧）突出为腹股沟直疝。2.腹前壁的神经第7~12胸神经前支髂腹下神经髂腹股沟神经生殖股神经（三）腹股沟区周界:下界：腹股沟韧带内侧界：腹直肌外侧缘上界；通过髂前上棘的水平线1.腹股沟管位置：位于腹股沟韧带内侧半上方，长约4~5cm。通过腹股沟管的内容：精索（男）子宫圆韧带（女）精索皮下环（浅环）腹环（深环）腹股沟管有二口：位置：腹股沟管有四壁：前壁：腹内斜肌腹外斜肌腱膜后壁：腹股沟镰腹横筋膜上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带下壁：2.腹股沟疝凡器官或结构从先天或后天形成的裂口或薄弱区脱出者，称为疝。自腹股沟韧带上方脱出者，称为腹股沟疝。腹股沟疝又分为：斜疝直疝以腹壁下动脉为标志。脏器经腹壁下动脉的外侧（深环）突出者为斜疝。脏器经腹壁下动脉的内侧（直疝三角）突出者为直疝。斜疝，脏器包在精索的3层被膜内。直疝，疝囊在精索被膜之外。睾丸下降至腹股沟管腹环时，向前推顶腹膜壁层形成腹膜鞘突。睾丸下降与腹膜的关系：睾丸降入阴囊以后，包绕睾丸表面的腹膜鞘突，形成睾丸固有鞘膜，鞘突的其余部分则闭锁形成鞘韧带。睾丸下降后，如腹膜鞘突未闭，仍与腹膜腔相通，则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液。由于右侧睾丸下降慢于左侧，鞘韧带闭锁时间也较晚，故右侧斜疝多于左侧。小结：1.Camper筋膜Scarpa筋膜2.腹直肌鞘3.经腹白线切口、腹直肌切口、阑尾手术切口分别经过的层次。4.Hessebach三角腹股沟管5.如何鉴别腹股沟斜疝与直疝？腹膜腔内容：一、腹膜腔的概念二、腹膜形成的结构三、腹膜间隙一、腹膜腔的概念腹膜腔为壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙，内有少量（100~200ml）浆液。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔间接通外界（经输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道与外界相通）。二、腹膜形成的结构网膜系膜韧带皱襞陷窝、陷凹（一）网膜omentum与胃相连的腹膜皱襞，有：小网膜大网膜1.小网膜lesseromentum为从肝门连至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜皱襞。又分为：肝胃韧带肝十二指肠韧带肝胃韧带：内含胃左、右血管、胃左、右淋巴结和神经等。*肝十二指肠韧带：内有出入肝门的三个重要管道，即：右前方的胆总管、左前方的肝固有动脉和两者后方的肝门静脉。2.大网膜greateromentum形似围裙覆盖在空、回肠和横结肠的前面，左缘与胃脾韧带相连续。胃结肠韧带:自胃大弯和十二指肠上部至横结肠之间的大网膜前两层形成胃结肠韧带。内含胃网膜左、右血管、胃网膜左、右淋巴结等。3.网膜孔和网膜囊网膜孔：位于小网膜游离缘后方，可容1~2指，经网膜孔可进入胃后面的网膜囊。网膜孔的周界：前界：肝十二指肠韧带下界：十二指肠上部后界：下腔静脉表面的腹膜上界：肝尾叶网膜囊omentalbursa（又称小腹膜腔）位置:位于小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，网膜囊以外的腹膜腔称大腹膜腔。周界：上界：肝尾叶和膈下面的腹膜。下界：大网膜前、后层的愈着处。前壁：小网膜、胃后壁的腹膜和胃结肠韧带。后壁：横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。左侧界:脾、胃脾韧带、脾肾韧带。右侧界：借网膜孔通腹膜腔的其余部分。临床意义：网膜囊位置较深，胃后壁穿孔或某些炎症导至网膜囊内积液，早期常局限在囊内，给诊断带来一定困难。(二)系膜mesentery与肠相连的双层腹膜皱襞，将肠管连于腹后壁，内有出入肠管的血管、神经及淋巴结等。主要的系膜有：肠系膜阑尾系膜横结肠系膜乙状结肠系膜肠系膜mesentery：将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构。肠系膜根：长约15cm，从第二腰椎左侧至右骶髂关节前方。（三）韧带ligament为腹膜反折处形成的腹膜皱襞，多数为双层。韧带对脏器起固定作用。(四)皱襞、隐窝和陷凹在腹膜皱襞之间形成的凹陷称隐窝，较大的隐窝称陷凹。1.腹后壁的腹膜皱襞和隐窝十二指肠上、下襞十二指肠上、下隐窝盲肠后隐窝肝肾隐窝2.盆腔的腹膜陷凹男性：膀胱直肠陷凹女性：膀胱子宫陷凹子宫直肠陷凹（五）腹膜间隙1.结肠上区的腹膜间隙2.结肠下区的腹膜间隙1.结肠上区的腹膜间隙位于膈与横结肠及其系膜之间。又称为膈下间隙或肝周间隙。共有6个腹膜间隙膈下间隙的分区：肝上间隙：左肝上间隙：前间隙后间隙右肝上间隙肝下间隙：右肝下间隙（肝肾隐窝）左肝下间隙：前间隙后间隙（网膜囊）另还有1个腹膜外间隙—膈与肝裸区之间。膈下脓肿:上述7个间隙，任何一个间隙发生脓肿均称为膈下脓肿，临床上以右肝上、下脓肿较为多见。4个：左、右结肠旁沟左、右系膜窦2.结肠下区的腹膜间隙右结肠旁沟：向上通肝肾隐窝，向下通右髂窝和盆腔。左结肠旁沟：向下通盆腔结肠下区腹膜间隙的通向：左系膜窦：向下通盆腔右系膜窦：几乎封闭，窦内有感染不易扩散。结肠上区内容：一、结肠上区的动脉二、结肠上区的器官一、结肠上区的动脉腹腔干及其分支：腹腔干的分支：1.胃左动脉2.肝总动脉3.脾动脉1.胃左动脉食管支胃支2.肝总动脉胃右A肝固有A左支右支胆囊A胃十二指肠A胃网膜右A胰十二指肠上A3.脾动脉脾支胰支胃短动脉（3~5支）胃网膜左动脉胃后动脉（60%~80%）二、结肠上区的器官胃十二指肠肝肝外胆道胰脾（一）胃stomach内容：1.胃的位置和毗邻2.胃的韧带3.胃的血管、神经1.胃的位置和毗邻位置：胃中等充盈时，大部分在左季肋区，小部分在腹上区。胃的毗邻：胃前壁邻：肝左叶膈腹前壁胃后壁邻：左肾左肾上腺胰脾横结肠及其系膜以上器官共同构成统称胃床。2.胃的韧带主要有：肝胃韧带胃结肠韧带胃脾韧带3.胃的血管、神经动脉：胃的动脉供应丰富，并分别在胃大、小弯形成动脉吻合弓。胃的动脉有以下6个来源①胃左A腹腔干②胃右A肝固有A③胃网膜右A胃十二指肠A④胃网膜左A脾A⑤胃短A3~5支脾A⑥胃后A（70%左右）脾A胃的静脉回流：胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统。1.分部及毗邻分四部；上部降部水平部升部（二）十二指肠duodenum在第1腰椎右侧，长约5cm。十二指肠球：为溃疡的好发部位。(1)十二指肠上部上部的的毗邻前上方:肝方叶胆囊下方:胰头后方:胆总管门静脉下腔静脉胃十二指肠动脉(2)十二指肠降部在在第1~3腰椎右侧，长约7~8cm。十二指肠大乳头十二指肠小乳头降部的毗邻：前方:横结肠及其系膜后方:右肾门及右输尿管起始部内侧:胰头胆总管外侧:结肠右曲横跨第3腰椎，长约10cm。(3)十二指肠水平部水平部的毗邻：上方:胰头后方：右输尿管腹主动脉下腔静脉前方:肠系膜根肠系膜上A、V(4)升部从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧急转向前下方形成十二指肠空肠曲，移行为空肠，长约2~3cm。十二指肠悬韧带(Treitz韧带):由连于十二指肠空肠曲与膈右脚之间的肌组织和纤维组织构成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指肠空肠曲的作用。（三）肝liver内容：1.肝的位置、毗邻2.肝的韧带3.肝门和肝蒂1.肝的位置、毗邻位置:大部分在右季肋区和腹上区，小部分在左季肋区。毗邻:肝上面邻:膈腹前壁肝下面邻:胃前壁食管腹段结肠右曲十二指肠上曲右肾和右肾上腺2.肝的韧带镰状韧带冠状韧带三角韧带肝圆韧带肝门：肝下面“H”形沟的横沟称为肝门肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂。3.肝门和肝蒂肝蒂的主要结构及位置关系：主要结构:肝左、右管肝固有动脉左、右支肝门静脉左、右支肝蒂主要结构的位置关系:肝左、右管在前，汇合点最高。肝固有动脉左、右支居中，分叉点最低。肝门静脉左、右支居后，分叉点稍低。另外，临床上还有第二肝门和第三肝门之称（了解）。（四）肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆囊胆囊管胆总管1.肝总管在肝十二指肠韧带内，由肝左、右管汇合而成，向下与胆囊管汇合而成胆总管。2.胆囊gallbladder位置：位于肝脏下面的胆囊窝内。功能:贮存和浓缩胆汁。胆囊的分部:分四部：胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管胆囊管：3~4cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。*胆囊三角（Calot三角)：由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。3.胆总管commonbileduct长约4~8cm，管径0.6~0.8cm。若管径大于1cm，说明胆总管下段有阻塞。胆总管分段:分四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。肝胰壶腹（Vater壶腹）肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）：为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌和胰管括约肌包绕。（五）胰pancreas1.分部胰头胰颈胰体胰尾胰头被十二指肠环绕，胰尾达脾门。胰管开口：主胰管开口于十二指肠大乳