6溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎的进展流行病学资料患病率：西方多见。每10万人中：英国79.9、德国109、法国110、瑞士17.6、新西兰41.3、美国42。世界医学杂志最新报道美国约有250000人患溃结、年门诊量约25万人次，每年损失一百多万工诊量约25万人次，每年损失一百多万工作日。我国过去20年里大幅增加，尤其近5年。全国IBD住院病例多中心回顾性研究示11.6/10万种族：白种人高2-4倍，犹太人高4倍年龄：任何年龄，以20-39岁和60岁以上老年为两个高峰期；国内发病高峰年龄较国外晚10年定义溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis，UC）是一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要限于结肠的粘膜和粘膜下层，镜下表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，甚至遍及整个结肠。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛，多呈反复发作的慢性过程相关致病因素溃疡性结肠炎感染因素（病毒、细菌、真菌）遗传因素（家族倾向、双胞胎）环境因素(饮食生活习惯、不吸烟、职业）饮食因素（糖、蛋白质）免疫因素（自身免疫过程紊乱致异常“免疫反应”）病变部位全结肠炎（占10-20%）倒灌性回肠炎（少见）左半结肠（占30-40%）结肠直肠炎（占30-40%）体内参与肠粘膜免疫炎症反应细胞成分：中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等细胞因子：IL-1、2、6、8，干扰素、TNF、TGF、PAF等炎症介质：白三烯、血栓素、组胺、前列腺素等DysimmunityCMC：细胞介导细胞溶解ADCC：抗体依赖细胞介导的细胞毒作用诊断步骤---慢性腹泻、粘液便、血便疑诊本病时，应作如下检查粪便涂片+培养：3次以上，涂片找阿米巴及血吸虫卵；培养痢疾杆菌钡剂灌肠：目的检查病变的性质、程度及范围，并排除其他疾病乙状结肠镜或结肠镜：观察病变的性质、程度及范围，并作粘膜活检，取得病理依据。爆发型和重症病人应暂缓检查临床表现---多样化，轻重不一；缓渐或突发腹痛：多在下腹部或左下腹，持续性或反复发作粘液血便：持续性或反复发作里急后重：直肠受累肠外表现：关节痛、虹膜炎、皮下结节或结节性红斑等其他：腹胀、乏力、消瘦、发热等注意：少数病人只有便秘或无血便病情严重程度分级项目轻度中度重度排便次数﹤4次／日介于轻重之间﹥6次／日血便（-）～（+）介于轻重之间+++发热（-）介于轻重之间37.5℃心率（-）介于轻重之间﹥90次／分贫血（-）介于轻重之间﹤100g/L血沉正常介于轻重之间﹥30mm/h结肠镜表现粘膜破坏:粘膜多发性浅溃疡伴充血、水肿，病变多从直肠开始，呈弥漫性分布粘膜炎症:粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血或附有脓性分泌物粘膜增生:可见假性息肉，结肠袋变钝或消失溃结镜下表现类型示意图粘膜破坏：糜烂、溃疡、粘液或脓性分泌物渗出粘膜增生：粘膜桥、息肉粘膜破坏+粘膜增生中国内镜杂志2000.1(6)正常肠黏膜镜下表现结肠镜达回盲部，粘膜光滑、色泽正常，粘膜表面附少量透明粘液，镜下见散在的反光斑点。粘膜下血管网清晰可见。结肠袋正常正常粘膜与炎症粘膜镜下表现比较正常粘膜粘膜光滑，表面见少量淡黄色透明粘液伴反光点。粘膜下血管网清晰可见。炎症粘膜粘膜充血，局部呈细颗粒状，见散在点状红斑，粘膜下血管网不清。镜下表现---轻度初发型溃疡性结肠炎直肠炎（急性期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常左半结肠：病变仅限于直肠，见多处溃疡灶，附脓性分泌物。溃疡灶间粘膜充血水肿镜下表现---轻度慢性溃疡性结肠炎左半结肠炎（活动期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜光滑，色泽正常左半结肠：粘膜浅表溃疡，附白苔。结肠袋变浅镜下表现---中重度慢性复发型UC直肠乙状结肠炎（活动期）右半结肠：回盲部及升结肠粘膜正常左半结肠：直肠及乙状结肠弥漫性息肉样增生，质地脆镜下表现---慢性溃疡性结肠炎结肠弥漫性病变，黏膜破坏（炎症、糜烂及溃疡形成）+黏膜增生（假息肉形成）粘膜活检组织病理---活动期固有膜：弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润隐窝：上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至隐窝脓肿形成隐窝上皮：增生杯状细胞：减少粘膜表层：糜烂、溃疡形成及肉芽组织增生。粘膜活检组织病理---缓解期炎症细胞：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少隐窝：大小形态不规则，排列紊乱细胞间隙：腺上皮与粘膜肌层间隙增大潘氏细胞：化生Endoscopicactivedegree炎症程度镜下表现轻度黏膜下血管透见消失，黏膜细颗粒状改变中度黏膜表面发红、有小黄白色点；黏膜增粗、糜烂、小溃疡；易出血（接触性出血）；黏膜表面附有脓性分泌物；伴有其他活动性炎症重度广范围溃疡，明显的自然出血钡灌肠＆手术切除组织病理钡灌肠粘膜粗乱及/或有细颗粒变化多发性浅龛影或小的充盈缺损肠管缩短，结肠袋消失可呈管状手术切除组织病理可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点Systemicmanifestions轻度关节疼痛和关节炎（大中关节受累为主）：10%-35%肝脏损害：脂肪浸润，血ALP；肝功持续异常PSC，10%皮肤损害：5.4%；结节性红斑（EN）42.9%，坏疽性脓皮症（PG）9.5%口腔阿弗他溃疡：3.8%眼部病变：虹膜睫状体炎，结膜炎2.3%ArthralgiaandarthrositisErythemanodosumPyodermagangrenosum诊断标准在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫（2000.成都）病、肠结核等感染性结肠炎及Cronh病结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上确诊标准临床表现+结肠镜所见三项中之一项及/或粘膜活检临床表现+钡灌肠所见之三项中之一临床表现不典型+典型的结肠镜或钡剂灌肠所见疑诊随访有典型症状或典型既往史+结肠镜或钡剂灌肠所见不典型者2000年全国炎症性肠病（IBD）成都会议肯定1993年太原标准明确诊断前应做排除诊断应用中注意病理诊断指标不明确、标准掌握过宽，以免UC诊断有过头之虞强调UC完整诊断（临床类型、严重程度、病变范围、病态分期）的重要性---以此选择不同治疗方案和给药途径，评价疗效，估计预后临床完整诊断形式范畴病情程度病程分型病变范围疾病分期病情程度项目轻度中度重度排便次数﹤4次／日介于轻重之间﹥6次／日血便（-）～（+）介于轻重之间+++发热（-）介于轻重之间37.5℃心率（-）介于轻重之间﹥90次／分贫血（-）介于轻重之间﹤100g/L血沉正常介于轻重之间﹥30mm/h病程分型---各型可相互转变，除暴发型外初发型：无既往史的首次发作慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作急性爆发型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症病变范围直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎病情分期＆书写方法病情分期活动期缓解期（静止期）书写方法要求：做到“五定”---定性、定位、定型、定期、定度例子：如：轻度初发型溃疡性结肠炎直肠炎（活动期）鉴别诊断---UC缺乏特异的临床表现和实验性检查，目前仅能采取排除法来诊断慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎血吸虫病性肠炎Crohn病（CD）缺血性结肠炎放射性结肠炎感染性结肠炎（IC）肠易激综合征（IBS）大肠癌鉴别诊断---慢性细菌性痢疾病史急性菌痢发作病史临床表现反复粘液脓血便伴里急后重粪便常规不同程度粘液、脓球＆血球粪便培养痢疾杆菌结肠镜检黏膜破坏改变（糜烂、溃疡），取脓性分泌物培养阳性率较高治疗抗生素有效鉴别诊断---Amebiccolitis诊断依据找到溶组织阿米巴的滋养方法在溃疡面的分泌物中或多次检查病人的新鲜大便（含血粘液）并保温送检（1-2h）内镜特征溃疡较深、孤立、散在，形态多呈三角形粪检大量粘集成团红细胞和少量白细胞，活动的、吞噬红细胞的滋养体（已发病）和夏-雷晶体。慢性病者仅能见到包囊（受染指标）鉴别诊断---Crohn病UlcerativecolitisCrohndisease里急后重脓血便慢性腹痛连续性病变节段性病变黏膜粗糙，浅溃疡鹅卵式，裂隙样溃疡黏膜炎症，假息肉全壁炎症，瘘管常见癌变肛周病变鉴别诊断---EndoscopicfeaturesofUCandCDUlcerativecolitisCrohndisease首先累及直肠可能先累及直肠对称连续性病变跳跃性病变黏膜炎症区域浅小溃疡口疮样、线形、匐形纵行溃疡无特征性改变鹅卵石样特征黏膜血管纹理不清血管纹理清晰颗粒征（粗/细）常见颗粒征（粗/细）少见黏膜脆颗粒感早期常见黏膜脆颗粒感不常见鉴别诊断---Crohn病弥漫性大小不等的溃疡灶附白色厚苔，溃疡间粘膜充血、增生，假息肉形成纵形溃疡+粘膜铺路石改变，粘膜增生鉴别诊断---RadiologyofUCandCD鉴别诊断---Infectivecolitis临床指标病程、起病、诱因、便血、腹痛、呕吐、发热、血色素、白细胞内镜UCIC弥漫性分布、颗粒变、袋囊变浅、肠管短缩灶性分布组织学UCIC隐窝结构异常、绒毛状表面、弥漫性炎症、基底浆细胞增多少隐窝结构正常、灶性炎症鉴别诊断---Ischemiccolitis起病急缓起病急，病情变化快毒血症状全身毒血症重，高热、意志障碍年龄50岁以上老年人发病多，占80%心血管史常伴有心脑血管疾病如心绞痛、中风等累及部位脾区及其横、降结肠受累，直肠很少；肛门未及血便量多肠狭窄常见误诊---3100例UD中误诊711例误诊例数（％）误诊例数（％）痢疾373（12.03）伪膜性结肠炎3（0.10）慢性结肠炎189（6.10）过敏性结肠炎3（0.10）痔疮76（2.45）出血性结肠炎3（0.10）结肠阿米巴26（0.84）肠伤寒2（0.06）急性结肠炎8（0.25）阑尾炎2（0.06）克罗恩病6（0.19）肠梗阻2（0.06）结肠息肉5（0.16）其他5（0.16）肠结核4（0.13）合计711（22.9）IBS4（0.13）中国医学论坛报.2005；5并发症中毒性巨结肠（toxicmegacolon)病变累及肠肌层和肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体积聚，以横结肠为主。诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药、阿片类制剂直肠结肠癌变：7.2％-16.5％幼年发病、病变广泛、病程长（20-30年）下消化道出血：3％急性肠穿孔：与TMC有关肠梗阻：少见DiagnostictestsforUCClinicalevaluationandbloodtestsEndoscopy/biopsyRadiologyLeucocytescintigraphyCTMRIBloodtestsBloodrout:Hb、RBC、WBC、Hct判定是否贫血；重症、继发感染常有白细胞升高、核左移Prothrombintime(PT)与营养不良、vitK缺乏和肝脏受损有关Sero-proteinelectrophoresis晚期白蛋白、α1和α2球蛋白；γ球蛋白，常为预后不良Immunobetection:IgG、TH/TS、p-ANCA便钙卫蛋白（Calprotectin）测定含义：calprotectin可代表50％-60％嗜中性粒细胞溶质蛋白，排除体外后粪便中稳定数天，且化验相对简单研究：Costa等对38例缓解期CD＆41例缓解期UC研究，基线便钙卫蛋白水平高于150μg/g，预测次年UC＆CD病情复发敏感性分别89％＆87％，特异性82％＆43％---Gut2005；54：321SelectionofdiagnostictestsEndoscopy(ileocolonoscopy)–早期诊断–作为术前评估、测定病变范围–术后随访–检测治疗效果Smallbowelradiology–小肠病变首选–对末段回肠检查效果欠佳Baenem.ofUC(advanced)SelectionofdiagnostictestsCTsc