第一篇骨折

1第一篇骨折第一章骨折概论一、骨折的原因、分类及移位骨的完整性或连续性中断时称为骨折。1原因作用于骨的外力超过骨的抗断力时即发生骨折。造成骨折的原因有５种。●直接暴力骨折发生在暴力直接作用的部位。例如人体遭受撞击、石块打击等，在受伤处发生骨折。这类骨折多为横断或粉碎骨折，骨折处软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。●间接暴力暴力通过传导、杠杆或旋转作用使与其有一定距离的部位发生骨折。例如从高处附落，双足或臀部着地，而发生脊柱骨折。这类骨折多为斜形、螺旋形或压缩性骨折，软组织损伤一般较轻。●肌肉拉力肌肉猛烈收缩，可将其所附着处的骨质撕裂，造成撕脱骨折。例如在骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可引起髌骨骨折。这类骨折移位可能相当大，但骨折局部及软组织损伤并不严重。●积累劳损长期、反复、轻微的直接或间接伤力可引起慢性骨折，称为疲劳骨折。例如长途跋涉，可引起跖骨疲劳骨折变亦称行军骨折。这类骨折无移位，但愈合较慢。以上四种均系健康骨骼受暴力作用而断裂，称为外伤性骨折。●骨骼疾病患病骨(如骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松症、成骨不全等)的抗断力较弱，遭受轻微外力即可发生骨折，称为病理性骨折。这类骨折需同时治疗骨折及骨病。2分类2.1按骨折端是否与外界相通可分为闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通；或虽有皮肤或粘膜破裂，但伤口不与骨折端通。开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。这类骨折往往有不同程度的污染，易引起骨组织感染。特别注意的是：耻骨骨折导致膀胱、尿道破裂一；尾骨骨折导致直肠破裂的情况易被忽视。2.2按骨折复位外固定后的稳定程度可分为2.2.1稳定性骨折这类骨折若有移位，经手法复位或适当的外固定后，不易发生再移位。常见的有以下几种类型：●裂纹骨折骨受伤后仅发生裂纹，是一种不全骨折。常见于颅骨、肩胛骨等处。●青枝骨折多发生于儿童。骨虽断裂，但因儿童骨质较柔韧，不易完全断裂，如被折断的青嫩树枝一样，属不全骨折。●横断骨折骨折呈横形或锯齿状，骨折线几与骨纵轴垂直。复位及外固定后，两骨折端常相互交锁，除骨折周围有强大的肌肉牵拉者外（如股骨于骨折），一折般不易发生再移位。●嵌插骨折长管状骨于骺端坚质骨与松质骨交界处的骨折，坚质骨插入松质骨内。多发生在股骨颈、桡骨远端和肱骨外科颈等处。这类骨折如果位置尚好，予以适当外固定维持原状即可。●压缩骨折松质骨因压缩而变形，实质上也是一种嵌插骨折。多发生在椎体或跟骨等处。2.2.2不稳定性骨折这类骨折往往不易用外固定保持骨折复位后的位置，有些且不易用手法整复。常见的有以下几种类型：●斜形骨折骨折线与骨纵轴斜交。复位及外固定后，骨折端常易发生滑移。但因接触面较大，帮愈合较快。●螺旋骨折骨折线呈螺旋形，易发生移位，但愈合较快。2●粉碎骨折骨碎裂成２块以上。骨折线有时呈T形或Y形。多因直接暴力引起，软组织损伤常较严重，故多愈合较慢。●撕脱骨折这类骨折往往移位较多，且不易手法整复用维持复位后的位置，有的骨折虽小，但对功能影响却大。●多段骨折长管状骨一骨断为数段。●缺损骨折骨折处有多量骨质缺损，往往处理困难。●骨骺分离通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，见于儿童和青少年。2.3按骨折后的时间长短可分为新鲜骨折骨折后３周以内者。这类骨折若有移位，多可应用手法整复或持续牵引使其获得复位。陈旧骨折骨折超过３周以上，未获适当处理，不易或不能应用手法或持续牵引复位者。3移位大多数骨折均有移位，主要由暴力作用、肢体或骨本身的重量、肌肉牵拉以及搬运和治疗不当等因素所致。骨的移位有５种，临床上常合并存在。●侧方移位远侧骨折端移向侧方。一般以近骨折端为基准，以远骨端的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。●缩短移位两骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度缩短。●成角移位两骨折段的轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向或内或向外成角。●旋转移位骨折段围绕其纵轴旋转。●分离移位两骨折段在同一纵轴上互相分离。二、骨折的临床表现及Ｘ线检查1临床表现1.1全身表现严重的骨折可并发休克或其他脏器和重要血管、神经的损伤。应密切观察血压、脉搏、呼吸、神智等的变化，注意有无内出血、脏器或颅脑损伤，并及时进行抢救。1.2局部表现1.2.1骨折的特有体征●畸形骨折端移位后，可使伤处或伤肢形状改变。例如短缩、旋转、成角畸形等。●异常活动非嵌插性完全骨折，因骨失去连续性，在非关节部位出现不正常的活动，亦称假关节现象。●骨擦音或骨擦感两骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。上述３种体征只要发现１种，即可确诊为骨折。但未出现此３种体征者，并不能排除骨折，例如嵌骨折、裂纹骨折等。后２种体征只可在检查时注意其有无，不可故意使其发生，以免增加病人痛苦，或造成血管、神经及其他软组织损伤，甚至使嵌插骨折松脱移位。1.1.2骨折的其他表现●肿胀及瘀斑骨折后局部出血及软组织水肿引起局部肿胀。伤后１－２天肿胀最明显。以后血液渗至皮下，血红蛋白分解，出现青紫色或黄色皮下瘀斑。肿胀严重时，可出现张力性水泡，甚至引起骨筋膜室综合征。●疼痛与压痛骨折处一般均有程度不等的自发痛和压痛。骨折的压痛有２种，一是环形压痛，四肢的完全性骨折，常环绕骨折处周围均有压痛；二是纵向叩击痛，如股骨于骨折，在伤膝关节伸直位叩击足跟时，可引起吸骨折处的轴向冲击痛。三是完全骨折后，出现环形压痛，即沿骨折处的一周均有压痛。如肋骨骨折、锁骨骨折、骨盆骨折等。●功能障碍骨折后由于肢体内部支架的断裂和疼痛，致使肢体丧失部分或全部活动功能。但不全骨折可无或仅有较轻的功能障碍。●骨传导音减弱长管状骨骨于完全骨折时，由于骨的连续性中断，在骨折端间增加了其他介质(血肿或软组织)，致使骨传慢音减弱。检查时用手指叩击长管状骨一端的骨突出部，在其另端的骨突出部放置听诊器收听，两侧对比，骨折侧的传导音较健侧减弱。在无Ｘ线设3备的情况下，可做为诊断长骨于骨折的一种简便方法。2Ｘ线检查Ｘ线摄片检查，可确定有无骨折及其类型、性质（外伤性或病理性），以及移位、复位和愈合情况。对骨折进行Ｘ线摄片检查时，为了避免错误和遗漏，应根据需要做到“四两”：2.1两位Ｘ线摄片必须包括正位和侧位。某些骨折只从正位或侧位Ｘ线片观察，可被漏诊或误诊。有时还需加摄特定位置的Ｘ线片。2.2两节必须包括骨折的近侧和远侧关节，以便判定Ｘ线片的投照位置及骨折部位。在前臂或小腿一骨有明显成角或重叠移位骨折时，另一骨必有骨折或关节脱位，如果Ｘ线片未包括骨折远、近侧关节，变会漏诊骨折或脱位。2.3两次有些裂纹骨折（如腕舟骨骨折），早期在Ｘ线片上不易看到骨折线，２周后摄片复查，因骨折处充血、骨质吸收骨折线增宽，即可看到骨折线。2.4两侧：儿童肘部的Ｘ线片，正常的骨骺易与骨折混淆，可拍摄对侧相同位置的Ｘ线片对比观察。三、骨折的并发症骨折病人可发生各种并发症，其严重者的危害性可远远超过骨折本身。有的并发症需立即进行处理，有的需和骨折同时处理，有的则需待骨折翕合后处理。因此，对骨折病人应仔细检查，确定有无并发症，然后再决定处理的方法和时机。1早期并发症●休克多发生骨折，出血多的骨（如骨盆、股骨干骨折），以及合并内脏损伤的骨折，因出血量大等原因，多合并休克。●脂肪栓塞成人骨干骨折髓腔内血肿张力过大者，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。●感染开放性骨折污染严重或清创不及时、不彻底者，均有引起化脓性感染和厌氧性感染的可能。●内脏损伤肺损伤肋骨骨折可合并胸膜、肺实质损伤或肋间血管破裂，引起闭合性、开放性或张力性气胸、血胸或血气胸。肝、脾破裂暴力伤及下胸壁时，除可发生肋骨骨折外，还可造成肝、脾破裂，引起严重的内出血和休克。膀胱、尿道、直肠损伤骨盆骨折，特别是耻骨和坐骨枝同时骨折时，易导致后尿道断裂；如膀胱处于充盈状态，可被移位的骨折端刺破而发生膀胱损伤。骶尾骨骨折时，可刺破直肠引起下腹痛，肛门指检可有血染指套。脑挫裂伤颅骨骨折可合并脑挫裂伤。●大血管损伤多见于火器性骨折或移位较多的骨折。如肱骨髁上骨折可伤及肱动脉，股骨髁上骨折可伤及腘动脉，胫骨近段骨折可伤及胫前或胫后动脉等。●脊髓和周围神经损伤脊髓损伤多在胸腰段或颈段脊柱骨折和（或）脱位埋发生，表现为损伤平面以下不同程度的瘫痪。周围神经损伤可因骨折端压迫、挫伤或刺伤等所致。如肱骨干骨折可合并桡神经损伤，腓骨颈、小头骨折可合并腓总神经损伤。在诊断四肢骨折时，必须仔细检查肢体远端的感觉和运动是否正常。2晚期并发症●坠积性肺炎骨折病人若长期卧床不起，可发生坠积性肺炎。对老年病人尤应注意。●褥疮长期卧床的病人，若护理不当，骨隆突处（如骶骨部、足跟部等）长期受压，局部软组织发生血液供应障碍，易形成褥疮。●损伤性骨化关节附近的骨折，因损伤严重，或急救不当，或整复操作粗暴，致使局部大量出血，渗入损伤的肌纤维之间，形成与骨膜下血肿相通的软组织血肿。经机化、骨化后，可在关节附近的软组织内形成广泛的骨化。影响关节活动功能。4●关节僵硬伤肢经长期固定而不进行功能锻炼时，静脉血和淋巴液回流不畅，组织中浆溢纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，致使关节内、外组织发生纤维粘连，同时又由于关节囊及周围肌肉的挛缩，关节活动可发生不同程度的障碍。●缺血性骨坏死骨折段可因血液供应被切断而发生坏死。股骨颈骨折后引起股骨头缺血性坏死比较常见。●创伤性关节炎关节内骨折若未准确复位，愈合后因关节面不平整，可引起创伤性关节炎。●骨生长障碍儿童时骨折，若骨骺损伤，在发育过程中可出现骨生长障碍，引起各种畸形。●缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果。四肢的重要动脉损伤后，肢体血液，供应不足，或因包扎过紧超过一定时限等，致使肢体肌群缺血发生坏死，机化后形成瘢痕组织，逐渐挛缩形成特有的畸形，如爪形手、爪形足等，造成严重残废。指征：颜色发绀、温度低、感觉障碍、指压反应差。处理：及时就医，如严重则就地松解后再就诊。四、骨折的愈合1骨的愈合过程可分为３个阶段：1.1血肿机化演进期骨折后，骨膜、骨皮质、骨髓腔和周围软组织出血，在骨折处形成血肿。骨折端由于损伤局部血液供应断绝，有几毫米的骨质发生坏死。血肿于伤后４－５小时开始凝结，逐渐形成血块，与损伤坏死的软组织一起引起局部无菌性炎症。新生的毛细血管、吞噬细胞和成纤维细胞等侵入血块和坏死组织进行清除机化，逐渐形成肉芽组织，经２－３周转化为纤维组织。同时，骨断端附近的骨外膜与骨内膜深层的成骨细胞活跃增生，形成与骨干平行的骨样组织，逐渐向骨折处延伸增厚。1.2原始骨痂形成期由骨内、外膜的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织，逐渐钙化形成新生骨，即膜内化骨。两者在两断端骨皮质的内、外两面，逐渐向骨折处汇合，将两断端的骨此质及其间的纤维组织包夹在中间，分别称为内骨痂和外骨痂。断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织，然后钙化而骨化，即软骨内化骨。分别形成环状骨痂和腔内骨痂，髓腔为后者所堵塞。同时断端坏死骨亦经爬行替代作用而“复活”。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分是互相交叉的，但其主体部分则前者的发展过程显然较后者简易而迅速，故临床上应防止产生较大的血肿，减少软骨内化骨范围，使骨折能较快愈合。原始骨痂不断加强，至能抗拒由肌肉收缩所引起的各种应力时，骨折已达临床愈合阶段。Ｘ线片上可见骨干周围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。1.3骨痂改造塑形期原始骨痂为排列不规则的骨小梁所组成。随着患肢的活动和负重，通过骨折部周围肌群的作用，在应力线上的骨痂不断得到加强和改造，在应力线外的骨痂（髓腔内和皮质骨外的）逐步被破骨细胞所清除，使原始骨痂逐渐改造为具有正常骨结构的永久骨痂，髓腔再通，恢复骨的原形。骨折痕迹完全消失，儿童一般在２年以内，成人需要２－４年。骨折复位不良者可永远有骨折痕迹存在。2骨折愈合标准2.1临床愈合标准●局部无压痛及纵向叩击痛。●局部无异常活动。●Ｘ线片显示骨折线模糊，（纤维骨痂生长后，骨折端密度增高，形成云絮状的模糊），有连续性骨痂通过骨折线。●外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。●连续观察２周骨折处不变形