迁延性细菌性支气管炎

迁延性细菌性支气管炎Protractedbacterialbronchitis儿科3病房咳嗽是儿童呼吸系统疾病中常见的症状之一，儿童咳嗽依据病程的长短，分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2～4周)、慢性咳嗽(病程超过4周)。根据有无痰响，又可分为干咳和湿咳。迁延性细菌性支气管炎(protractedbacterialbronchitis，PBB)是引起慢性湿咳的主要病因。PBB并不是一个新概念，几年前已用不同的专业术语描述，比如儿童慢性支气管炎，迁延性支气管炎，持续性的支气管内感染或支气管扩张前期，这些都是为了反映临床表型。在我国至少有10％的患儿因慢性咳嗽而就诊。Asiloy等对来自美国108例慢性咳嗽儿童的病因进行研究，PBB占第二位(23．4％)。Chang等对来自澳大利亚346例慢性咳嗽儿童的病因进行研究，PBB占第一位(41％)。咳嗽大于4周的湿性咳嗽曾命名为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期细菌性支气管内膜炎（40%）支气管肺泡灌洗液中以中性粒细胞为主常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌迁延性细菌性支气管炎（PBB）这一诊断正式被新西兰、澳大利亚和英国胸科协会认同原发性纤毛运动障碍Primaryciliarydyskinesia（PCD）纤毛结构及功能纤毛广泛存在于人体的呼吸道、生殖道和消化道，是细胞重要的附属结构。上皮纤毛初级纤毛（感觉纤毛/结纤毛）呼吸道、女性子宫、男性全身各个脏器输精管和脑室管膜气道黏液纤毛的防御机制传导各种与生长发育有关的重要信号慢性支气管炎、慢性鼻窦炎多系统损害、慢性中耳炎或支气管扩张纤毛结构纤毛结构纤毛结构异常：动力臂缺失动力臂数目减少放微管排列紊乱微放射辐缺失中外周微管异常中央微管异常纤毛运动方向异常原发性纤毛运动障碍Primaryciliarydyskinesia（PCD）纤毛功能正常人呼吸道纤毛根部成行排列，纤毛有效摆动的方向基本相同，形成合力推动表面粘液向头端移动，实现粘液纤毛清除作用纤毛的有效摆动是二联微管间有效滑动的结果正常的纤毛运动具有周期性、节律性、方向性、同步性、协调性和异相性的特点纤毛的超微结构异常影响纤毛的功能，纤毛的摆动频率和波形决定黏液纤毛清除作用正常纤毛摆动频率5-20次/s原发性纤毛运动障碍Primaryciliarydyskinesia（PCD）纤毛-粘液运输系统纤毛提供纤毛粘液毯运输的动力正常情况下气道内异物以1-2mm/min的速度，经由粘液纤毛运输系统送至咽喉超微结构异常影响纤毛的功能原发性纤毛运动障碍（PCD）各种遗传性原发纤毛结构缺陷引起纤毛功能异常，常见是呼吸道纤毛功能异常，引起反复呼吸道感染。属常染色体隐性遗传，发病率为1：15000—1：30000。生后或生后不久的反复窦肺感染，包括持续鼻炎、慢性和严重的渗出性中耳炎、鼻窦炎、肺炎。可以伴有内脏转位或复杂的先天缺陷。新生儿期：无明显易感因素的呼吸快、肺炎、严重的鼻炎、以及内脏转位或复杂先心。在新生儿期有食管闭锁、胆道闭锁或脑积水，PCD的阳性家族史的患儿应想到本病。婴儿和年长儿的表现:非典型的哮喘，有痰的慢性咳嗽、严重的胃食管返流，还有鼻窦炎、肺炎、支气管扩张，慢性渗出性中耳炎。体检：多为反复上下呼吸道感染的体征，可有右位心、听力障碍，紫绀和杵状指多见。原发纤毛运动障碍精子鞭毛、输精管、输卵管纤毛功能障碍可导致不育或不孕症；视网膜杆状细胞、前庭毛细胞和嗅觉细胞功能障碍导致失明、耳聋和嗅觉障碍；脑和脊髓室管膜处纤毛功能障碍而导致脑积水。Kartagener综合征是原发性纤毛运动障碍的一个类型。三联征组成：①支气管扩张；②副鼻窦炎或鼻息肉；③内脏转位（主要为右位心），有家族性。如果只具备内脏反位及支气管扩张两项则为不全性Kartagener综合征。和其它先天性畸形同时存在，最多见的是先天性心脏病、脑积水、腭裂、双侧颈肋、肛门闭锁、尿道下裂和复肾，其他尚有膜状瞳孔、智力障碍、听力减退、嗅觉缺陷等。辅助检查电镜检查纤毛结构----金标准可取鼻腔粘膜或经支气管镜取支气管粘膜上皮，在电镜下观察纤毛数目及结构异常，从而确诊。最有诊断意义的纤毛结构异常是动力臂变短或缺失。辅助检查纤毛摆动频率和摆动方式检查粘液纤毛清除功能的检查：糖精筛查试验：适用于10岁以上儿童及成人。把一直径2mm的糖精颗粒放在患者下鼻甲处，距鼻头1cm，患者安静坐位，头向前低，记录患者感觉到甜味的时间。此期间病人不能用鼻吸气，不能打喷嚏、咳嗽、进食或饮水。如大于60分钟仍不能感觉到甜味，则临床高度怀疑PCD。放射性气溶胶吸入肺扫描辅助检查肺功能检查：轻-中度阻塞性通气功能障碍NO测定影像学检查（肺气肿、支气管壁增厚、节段性肺不张或实变、支气管扩张等）支气管镜检查基因检查（DNAⅠ1、DNAH11、DNAH5）对于下述病人应考虑到PCD慢性病程，特别是有体格发育落后、长期慢性缺氧表现反复或持续咳嗽、咳痰，伴或不伴有喘息反复或持续流涕、鼻塞、外耳流脓反复或慢性肺炎或慢性支气管炎不明原因的支气管扩张症特别是伴有右位心和/或内脏转位诊断临床表现：慢性、反复呼吸道感染，支气管扩张的表现，鼻窦炎、中耳炎、男性不育等纤毛变动频率和摆动方式异常粘液纤毛清除功能异常电镜检查（诊断PCD的金标准）证实纤毛结构及数目异常伴内脏转位时，考虑Kartagener综合征基因检查诊断流程治疗无特效治疗方法增加黏液清除功能、预防感染、治疗细菌性呼吸道感染、鼻窦炎、中耳炎、体位引流和咳嗽训练辅助痰液排出等全程预防接种基因治疗继发性纤毛功能障碍纤毛功能受多种因素影响：-包括病原微生物、毒素、有害气体、吸烟、外伤等-呼吸道感染是儿童常见引起继发性纤毛功能障碍的原因腺体和杯状细胞肥厚增大，使粘液层粘稠力增加，影响了纤毛和纤毛转运系统的转运某些部位炎症使中性粒细胞坏死崩解，产生脓性分泌物，进一步影响了纤毛功能病毒能干扰和破坏纤毛柱状上皮细胞的微管功能，使病变周围粘液的粘滞度发生变化继发性纤毛功能障碍冠状病毒能引起纤毛运动的显著异常和鼻部纤毛上皮的破坏流感病毒感染可抑制粘液纤毛对肺炎链球菌的清除细菌毒素（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等）破坏纤毛运动的协调性-体外研究：能降低纤毛的摆动频率和损伤呼吸道上皮。细菌对粘液层有高度亲和性，增厚粘液层，引起周围纤毛清除功能失效，影响纤毛活动。气道过敏性疾病，如支气管哮喘、鼻炎-多种炎症介质对纤毛摆动频率有抑制效应，影响纤毛粘液的清除功能-粘液纤毛的障碍与气道炎症密切相关呼吸道大量失水，纤毛功能受损继发性纤毛功能障碍电镜表现：非特异性纤毛超微结构异常，如复合纤毛、外周微管增加或减少、轴丝紊乱、轴丝膜不连接等部分继发性纤毛功能障碍是可逆的囊性纤维化（cysticfibrosis，CF）常染色体隐性遗传的累及多系统的疾病，主要见于白种人婴儿、儿童和青年人。CF的特点为在所有外分泌腺组织中钠和氯跨膜转运异常，引起肺脏、胰腺、肝脏、小肠和生殖道分泌物黏稠，汗液分泌物中氯的含量增高。囊性纤维性变这一名词来自显微镜下胰腺的病理表现。囊性纤维化（cysticfibrosis，CF）发病机制：CF是一种“囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）”的单一基因突变所致。已证实CFTR是一种氯离子通道蛋白，其跨膜区是通道蛋白的一部分。当CFTR基因发生突变时，上皮细胞氯离子和水的分泌减少，同时钠离子回吸收增加，造成细胞内高渗环境，使外分泌液脱水，黏稠度增大。因此CFTR基因突变主要影响外分泌腺功能，如呼吸道、肺、胰腺、汗腺、生殖腺等。囊性纤维化（cysticfibrosis，CF）气道内中性粒细胞的杀菌作用有赖于正常的氯离子浓度，而且分泌物黏稠造成的长期气道阻塞以及CFTR蛋白本身可以改变上皮细胞中糖类，使得一些致病细菌定植于气道。细菌持续的定植和感染（特别是铜绿假单胞菌），可以增强炎症反应。肺脏损伤最后导致支气管扩张、肺功能异常以及呼吸衰竭。70%以上的CF患者，缺失3个毗邻的碱基对导致氨基酸的缺失（508位的苯丙氨酸），该突变基因因此被命名为△F508。还有300多种其他的CFTR基因缺陷得到证实，其中至少有230种已知与临床病症相关。有下列表现之一者则需考虑有CF可能慢性鼻窦肺部疾病：典型的CF相关的病原菌长期定植或感染（即金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等），表现为：慢性咳嗽和咳痰、喘息和气体闭陷的气道阻塞、鼻息肉、杵状指（趾）。胃肠道病变和吸收障碍：小肠胎粪性肠梗阻、远端小肠梗阻综合征、直肠脱垂、胰腺功能不全以及复发性胰腺炎、灶性或多叶的胆管硬化。失盐综合征—急性失盐和低氯性碱中毒男性泌尿生殖功能异常不同年龄组CF患者的临床表现年龄组常见表现少见表现出生前高危家庭中患儿可行绒毛膜检查或羊膜腔穿刺检查；超声波检查肠管的回声胎粪性肠梗阻穿孔新生儿期胎粪性肠梗阻伴有穿孔和腹膜炎肠闭锁、梗阻性黄疸、脂溶性维生素缺乏婴幼儿期反复呼吸道症状；生长迟缓（85%-90%的患者存在内分泌胰腺功能不足引起脂肪泻、腹泻和腹胀）直肠脱垂、脱水及电解质紊乱、贫血、水肿、低蛋白血症年长儿及成人反复呼吸道症状伴/不伴杵状指；鼻息肉或鼻窦炎，男性不育急性胰腺炎、肝脏疾病CF诊断标准符合下列三项之一：两次汗试验阳性（汗氯＞60mmol/L）两个CF基因突变鼻黏膜跨膜电位差异常加下列之一一项或多项典型临床表现（如慢性化脓性肺疾病和/或胰腺功能不全）一级亲属中有CF病史CF治疗汗氯增多高盐饮食气道粘液层增厚肺部理疗/脱氧核糖核酸酶慢性肺部感染抗生素炎症反应抗炎药物呼吸衰竭肺移植胰腺功能不全胰酶片胎粪性肠梗阻经皮内镜下胃造瘘术胰岛细胞缺失胰岛素胆道功能不全胆汁酸盐男性不育体外受精谢谢