俯卧位通气

俯卧位通气(PronePositionVentilationPPV)重症医学科於江泉江苏省苏北人民医院扬州大学临床医学院1.概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症减少呼吸机相关性肺炎概念利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气俯卧位通气重要吗？1974年Bryan发现护理呼吸衰竭患者,取俯卧位对患者有益1976年Piehl首次报道5例ARDS患者俯卧位通气氧合显著改善历史PiehlMA,CritCareMed,1976,4(1)PSI研究在意大利和瑞士30个中心RCT1996.12—1999.10共304例ARDS病人随机分2组俯卧位组每天进行至少6小时俯卧位通气，持续10天GattinoniL,etal.NEnglJMed,2001,345:568-573PSI研究氧合改善有统计学意义GattinoniL,etal.NEnglJMed,2001,345:568-573PSI研究GattinoniL,etal.NEnglJMed,2001,345:568-573并发症两组总体上无明显差别SachinSud,CMAJ,20082008荟萃分析病死率比较SachinSud,CMAJ,20082008荟萃分析机械通气效果比较2008荟萃分析呼吸机相关性肺炎比较SachinSud,CMAJ,2008SachinSud,CMAJ,20082008荟萃分析压疮比较PSII研究TacconeP.JAMA.2009;302(18)意大利23个中心和西班牙2个中心2004年1月—2008年6月PSII研究TacconeP.JAMA.2009;302(18)病死率包括分层分析均无统计学差异每天20小时PPV是否合适GattinoniL.Minervaanestesiologica.2010,76Gattinonimeta-analysis1.概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症正常情况下的呼吸生理跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）肺通气量由上至下逐渐递增，肺底部是肺尖部的3倍正常情况下的呼吸生理直立位及仰卧位：肺通气主要集中在下垂区俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀ARDS的病例生理改变肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍V/Q比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍ALI/ARDS病人肺通气和血流分布多种原因最终导致下垂肺区内的气体挤向非下垂区ALI/ARDS病人肺通气和血流分布ARDS时，缺氧性肺血管收缩、闭塞，非血管外部受压等因素导致V/Q比例失调不同V/Q时的呼吸生理、病理状况俯卧位通气改善氧合的机制SP时前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，跨肺压相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度减少，跨肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀低氧性肺血管收缩,血流代偿地流向通气良好区域,同时由于重力因素的作用，体位对血流分布的影响很小，因此俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比PPV改善V/Q比12例ARDS病人纳入研究监测氧合指数变化MIGET(multipleinertgaseliminationtechnique)技术测定Va/Q值的变化Pappert,D,eral.Chest,1994,106:1511-1516Pappert,D,eral.Chest,1994,106:1511-1516俯卧位使Va/Q正常区增加12±4%，分流减少11±5%，同时PaO2/FiO2的改善与Va/Q正常区变化呈显著相关(r=0.81)PPV改善V/Q比2006TheBiochemicalSociety2006TheBiochemicalSociety俯卧位通气改善氧合的机制其他次要机制可能有：功能残气量的增加改善膈肌的运动心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流AlbertRK,etal.AmRevRespirDis,1987,135:628-633在油酸致ARDS的动物模型中俯位使FRC增加对膈肌运动的影响Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少V/Q比例失调Pelosi通过测定腹内压发现,体位改变前后无变化,认为体位对整个横隔的阻力、顺应性无明显影响KrayerS,etal.anesthesiology,1989,70:891-898PelosiP,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:387-393心脏和纵隔的影响AlbertRK,etal.AmJRespirCritCareMed,2000161:1660–1665仰卧位:左侧从(7士4)%增加到(42土8)%;右侧从(11士4)%增加到(16土4)%俯卧位:左右两侧增加在1%～4%心脏和纵隔的影响AlbertRK,etal.AmJRespirCritCareMed,2000161:1660–16651.概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症对呼吸力学、血流动力学的影响17例择期手术的全麻病人中监测仰卧位转为俯卧位后的变化呼吸力学PelosiP,etal.AnesthAnalg,1995,80:955-960对呼吸力学、血流动力学的影响PelosiP,etal.AmJRespirCritCareMed,1998;157:387–393共16个病人（ALI5例/ARDS11例）纳入研究，患者基础心肺功能良好分别监测SP（基础值）、PP30和120min以及恢复SP30min后的一些呼吸力学、血流动力学参数对呼吸力学、血流动力学的影响PelosiP,etal.AmJRespirCritCareMed,1998;157:387–3931.概念、历史及现状2.改善氧合的机制3.对呼吸力学、血流动力学的影响4.适应症、禁忌症及并发症适合人群——适用于氧合障碍的病人无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下，或者氧合指数≦100mmHg在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用俯卧位通气时长俯卧位2小时后，新的重力依赖区形成目前对俯卧位通气时长问题无统一认识一般认为不应过长，两小时为宜，但应个体化禁忌证血流动力学异常不稳定颅内高压、严重腹腔高压急性出血脊柱损伤骨科手术或不稳定性骨折近期腹部手术妊娠骨科手术广泛皮肤损伤并发症皮肤压伤、水肿、坏死外周神经损伤肌肉损伤角膜溃疡低血压插管和其他引流管的压迫和移位少见：心律失常、视网膜损伤等并发症SPVSPPSudS,etal.CMAJ,2008;178:1153-61俯卧位通气可改善是纠正ARDS患者低氧血症的重要手段，但对目前认为并不能提高患者生存率Pronepositioninginsuchpatientsmaypreventimminentdeathandallowtimeforothertreatmentstohelp俯卧位通气改善氧合的主要机制是改善ARDS患者V/Q比，减少分流俯卧位通气对呼吸力学及血流动力学的影响相对较小，多数人认为每次2小时左右为宜正确应用、恰当护理，俯卧位通气并不显著增加患者并发症Takehomemessage传承百年仁爱，精通济世医术