DM与妊娠

糖尿病与妊娠要点妊娠糖尿病的定义妊娠糖尿病母体、胎儿的影响妊娠前处理妊娠期处理临产及分娩后处理分类妊娠DM：妊娠后半期，BC储备功能不足以平衡胎盘激素引起的IR所致。后果严重，死胎、巨大儿、产伤风险增加妊娠前糖尿病：关注风险在胚胎发育和器官形成期，因代谢紊乱引起的自然流产和胎儿先天畸形的危险增加，伴有合并症的DM者，妊娠后期的胎盘血管病变对血流中氧和营养物质的供应会有不良影响。妊娠前DM：有受孕愿望，极少数有禁忌症。母体、胎儿都有风险。伴发合并症：DR、DN、神经病变、非感知的低血糖、高血压、高胆固醇危险因素：年龄、肥胖、不良生活习惯、吸烟、血糖控制不良。母体风险评估：（和配偶一起讨论）White分级:血糖控制良好：可以受孕A单纯饮食控制血糖良好B起病年龄＞20岁，病程＜10年Cage10－19岁，或病程10－19年Dage＜10岁，或≥20年或背景性DR、高BP（无先兆子痫）R增殖性DR，玻璃体出血FDN，尿Pro＞500ng/DlR+FH存在动脉硬化、心脏病的证据T肾移植者在A级以下，需胰岛素治疗。R、F、RF、H和T不考虑起病年龄和病程，但通常病程较长，出现一种合并症即升至下一个级别胎儿危险：先天畸形和流产：围新生儿死亡率占全部死亡率的15％；DM母亲分娩的围新生儿死亡率3％（普通人群1.5％），50％由于先天畸形所致，是新生儿死亡率过高的主要原因。最新报告：DM母亲婴儿畸形5－9％（最常发生在妊娠第7周前），普通人群2％。多发性畸形提示：“打击”发生在胎儿发育开始前4周的胚胎形成期与器官形成期（4－5W以后）。胚胎形成期发生的异常更严重，而且发生自然流产的危险增加。要点妊娠糖尿病的定义妊娠糖尿病母体、胎儿的影响妊娠前处理妊娠期处理临产及分娩后处理先天畸形因此，必须从妊娠前开始，并在妊娠后7周内始终控制好血糖，以降低畸形发生危险。临床数据：最高DM母亲分娩5个婴儿有3个畸形。15例DM分娩19个死婴HbA1c≤8.5％畸形3.49％HbA1c＞8.5％畸形22.49%自然流产率高畸形分类：排卵后妊娠尾部退化3周脊柱裂、脑积水4周无脑4周心脏异常5－6周肛门直肠闭锁6周肾脏异常5周内脏反位4周受孕前咨询：畸形风险2－3%受孕后咨询：畸形风险6－10%2.巨大儿、剖宫产正常W的SD第90分数发生率28.5％，正常组13.1％巨大儿、产伤、低血糖、高胆红素血症、呼吸窘迫、RBC增高、肥厚型心肌病几率增高母亲W高，胎儿W高母体的葡萄糖和营养成分通过胎盘传递给胎儿，引起胎儿胰腺增生和BC分泌胰岛素增加，合成代谢增加，脂肪蓄积增加；3.新生儿低血糖：发生率30％妊娠中后期：血糖？母体FBG＜6.1mmol/L，婴儿中重度低血糖（＜30mg/dl）发生率18.6％FBG＞6.1mmol/L，低血糖发生率40.6％分娩后母体GS中断，而婴儿由于BC增生和INS水平升高引起的相对高INS血症依然存在，导致新生儿低血糖4.早产和围产期生存率早产儿率高，特别合并肾病、伴子痫或新生儿窘迫，有或无宫内生长停滞；F级或RF级，在妊娠34周前为25％，37周前50％，分娩前宫内生长停滞和分娩后不同程度呼吸窘迫等合并症发生率20％。母亲危险1.低血糖：40%应加强监测，一旦发生低血糖，快速起效15克CHO快速起效，15分钟测血糖，可重复给15克CHO，直至症状消失或血糖水平＞80mg/dl。如无限制补充CHO可引发反跳性高血糖。INS种类基础、类似物缺乏在妊娠期的应用研究2.高血压慢性高血压先兆子痫－子痫20周后发生慢性高血压基础上，先兆子痫－子痫妊娠高血压≥140/90mmHgADA目标:130/80mmHg终点事件：母亲－蛋白尿，剖宫产、胎盘早剥胎儿－围产期死亡、早产、宫内发育停滞或监护病房妊娠期ＤＭ合并症肾病：妊娠状态是一种高通量内环境．GFR升高，40－60％妊娠后几周尿Ａ排泄增加，产后１周达高峰．受孕前6月开始卡托普利治疗，停经和尿检阳性停用，可持续降低整个妊娠期的蛋白尿。视网膜病变妊娠使DR加重的危险，HbA1c水平．DEPS发现：DR二级阶梯式进展DM妊娠10%发展为DR轻度非增殖DR---20%有新进展中度55%有新进展进展为增殖性DR危险---轻度患者6%中度患者30%妊娠组进展风险为1.63倍强化INS常规组．．．．．2.42倍妊娠前糖尿病的处理孕前到专科咨询治疗母亲和胎儿风险评估：血糖值，眼底检查，肾功，血脂，心功能评估等．叶酸１ｍｇ减少神经管缺陷风险．代谢目标：FBG80-110mg/dlHbA1c7%2h100-155mg/dl个体化营养饮食治疗：高血压蛋白尿血脂妊娠前停用ACEIARB妊娠前糖尿病治疗血糖的检测至少4次尿KET代谢值FBG70-106mg/dl1h100-155mg/dl2h90-103mg/dlKet(-)HbA1c6%76胎儿的监测15－21周三维扫描评估，N管缺损，先天畸形18周胎儿径线的测量。20－22周筛查心血管的缺损。28周胎儿生长，羊水量后3个月胎儿监测36周每周一次的物理检查,B超通常38周，正常年龄大小可等到40周，肺成熟度，大小，宫径成熟度临产和分娩根据产科指征：胎儿W、DR活动，决定分娩方式。大多产科方案，在40－41周分娩。睡前NPH如常注射，待产日晨NPH减量至1/3或停用NPH改为短效。胰岛素泵。当产程延长时，5％GS100-125ml/h,防止饥饿性酮症。如有先兆子痫，担心容量负荷过多10％GS50ml/h，除非纠正母亲严重低血糖，不可给予冲击量GS。母亲血糖升高---新生儿低血糖，低氧血症和酸中毒危险产后的处理胰岛素剂量减量，1/3~1/2产后2周血糖胰岛素需要量稳定2-6周就诊1.对血糖精细调整2.处理并发症3.复习资料:眼底、尿A、甲功、HbA1c重新评定哺乳期口服ACEI是安全的产后2月OGTT75gGS婴儿:新生儿代谢综合症经历了连续喂养方式的禁食-喂养方式的生理转变，婴儿在出生后第一次哺乳前的几小时内发生低血糖的极大危险。大孕龄：婴儿以后发生糖尿病危险性高小孕龄母乳喂养2月对儿童糖尿病患病率可有一定的保护作用。妊娠糖尿病妇女的孩子在4-6岁BMI升高，青春期发生IGT风险增高。小结妊娠糖尿病母体、胎儿的影响妊娠前、妊娠期处理临产及分娩后处理母婴平安