福建省二级综合医院评审实施方案

福建省二级综合医院评审实施方案福建省卫生厅二○○七年九月目录一、说明……………………………………………………………………………………………………………………………………………1二、福建省二级综合性医院评审实施方案分值表………………………………………………………………………………………………2三、福建省二级综合性医院评审实施方案一类指标……………………………………………………………………………………………4四、福建省二级综合性医院评审实施方案二类指标……………………………………………………………………………………………5五、福建省二级综合性医院评审实施方案三类指标……………………………………………………………………………………………71.医院管理………………………………………………………………………………………………………………………………………72.医疗质量管理与持续改进……………………………………………………………………………………………………………………183.医院安全………………………………………………………………………………………………………………………………………524.医院服务………………………………………………………………………………………………………………………………………555.教学、科研管理与水平………………………………………………………………………………………………………………………586.技术水平………………………………………………………………………………………………………………………………………607.主要统计指标…………………………………………………………………………………………………………………………………61附：技术项目……………………………………………………………………………………………………………………………………62六、福建省医院评价和评审办法（试行）………………………………………………………………………………………………………851说明一、一类指标为否决指标，实行单项否决。二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值70分。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格”；2、二类指标不计得分，只计扣分；3、三类指标的扣分均不实行倒扣分，分数扣完为止；4、最后得分计算公式：最后得分﹦三类指标得分-二类指标扣分；五、相关统计指标和数据除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。2福建省二级综合医院评审实施方案分值表项目分值扣分得分项目分值扣分得分最后得分：2.手术科室15二类指标703.门诊15三类指标10004.急诊30一、医院管理1655.重症监护30（一）依法执业206.临床检验30（二）组织机构和管理257.输血质量15（三）人力资源管理208.病理质量15（四）公共卫生与应急管理359.医学影像25（五）信息管理1510.药事管理55（六）财务与价格管理3011.病案管理50（七）建设、设备和后勤保障管理20（五）、医院感染管理50二、医疗质量管理与持续改进545（六）护理质量管理与持续改进100（一）建立院、科二级质量管理组织25三、医院安全45（二）实施全程医疗质量管理与持续改进55（一）医疗服务安全20（三）医疗技术管理20（二）建筑、设施、设备安全15（四）主要专业部门管理295（三）危险物品及要害部门安全101.非手术科室15四、医院服务553项目分值扣分得分项目分值扣分得分（一）服务行为和医德医风35（二）科研管理与水平25（二）服务环境及服务流程20六、技术水平130五、教学科研管理与水平50七、主要统计指标10（一）教学管理与水平254福建省二级综合医院评审实施方案一类指标项目检查方法检查记录结果1、医院核定并实际开放床位数：甲等≥200张、乙等≥100张查阅卫生行政、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上同上3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。（未注册人员和执业助理医师、未取得医院处方权的进修人员单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，均按使用非卫生技术人员处理）4、医院不得超范围开展诊疗活动根据医院《医疗机构执业许可证》所核定的执业范围，现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围的即为不合格。5、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分查阅《医疗机构执业许可证》副本相关记录，超过30分即为不合格。6、医院无发生重大安全生产责任事故查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格。5福建省二级综合医院评审实施方案二类指标项目分值检查方法扣分理由扣分1、实际开放床位使用率≥85%10查阅医院有关统计报表并实地检查，达不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日≤12天10查阅医院有关统计报表，达不到要求扣10分。3、医院实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上10查阅医院资料，并实地检查，达不到要求扣10分。4、主要科室中、高级卫生技术人员配备科室二甲二乙内科4A2A外科4A2A妇产科2A1A儿科2A1A急诊科1A1AICU1A1A感染性疾病科1A1A耳鼻咽喉科1A1B眼科1B1B口腔科1B1B麻醉科1A1B中医科1A1B病理科1A1B检验科1A1B输血科或血库1B1B药剂科1A1B影像科1A1B10A为高级技术职称卫技人员,B为中级职称卫技人员者；1、查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣1.5分（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人员不计）；2、耳鼻咽喉科，眼科并设科的，按耳鼻咽喉科要求配备中、高级卫生技术人员；6项目分值检查办法扣分理由扣分5、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故10查阅有关资料，达不到要求扣10分。6、住院病历书写甲级率≥90%。10根据《福建省病历书写规范（2003年修订版）》住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣10分。7、病人对医疗服务满意度≥90%10实地调查20名门诊就诊患者，30名住院患者或家属，达不到要求扣10分。7福建省二级综合医院评审实施方案三类指标项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分一、医院管理（一）依法执业1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行相关的执业登记和校验等2、建立健全并认真执行各项规章制度和岗位责任制3、医务人员严格遵守1652010551、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2、医院应及时对相关《许可证》进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范；3、医院应当及时对执业医师、护士、从事母婴保健技术服务及其他需要许可的相关人员进行执业注册和登记；4、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分；1、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度和岗位职责；2、医院应采取措施确保每位工作人员能方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；医院应有国家、省和医院颁布制定1、抽考15名行政、医护人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2、查阅医院《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》等有关许可证，并实地检查，不依法进行执业登记和校验、扣5分、科室名称不规范，发现1个扣2分；3、查阅医院相关人员执业注册和登记资料，执业注册和登记不及时，资料不全不规范，各扣2分；4、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分5-10分的，扣3分；记分11-19分的，扣6分；记20-29分的，扣10分；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，工作制度和岗位职责，不符合本院实际的扣1分；2、工作人员不能方便获得上述文件，扣1分；根据医院制度和岗位职责，抽考15名行政、临床和后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人未掌握扣1分；1、医院无诊疗规范和常规，扣58项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范（二）组织机构和管理1、医院管理组织机构设置合理、高效，能满足医院管理工作需要2、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程3、院级领导及各职能部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，不断提高科学管理水平25354的诊疗规范和常规并认真执行。有承担行政、医疗、护理、人事、财务、后勤管理等职能部门，分工合理并起到应有作用。1、院级领导分工明确、各负其责；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；3、院级领导不得兼任科室行政职务；院级领导在任期内每人每2年至少参加1次设区市级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训；各职能管理部门负责人至少参加1次县级以上组织的相关培训。分，不全面的扣2分，抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分；2、发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级别医疗事故的不得分；查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。1、查阅医院文件，院级领导分工不明确的扣1分；2、抽查2位院级领导工作日程安排和工作记录，抽查其分管的2个科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；没有对分管工作提出具体改进措施或督促工作落实的，扣2分；3、院级领导兼任科室行政职务的，每人扣2分；查相关培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。9项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分4、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度5、医院应根据实际制定中、长期发展规划和年度工作计划，并组织实施6、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、病人对医疗服务满意，职工对医院管理组织机构和领导工作满意5351、医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制；2、医院制定的目标管理责任制应突出医德医风、医疗质量与安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；3、院、科两级严格按照目标管理责任制要求，认真落实各项奖惩制度；1、医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；2、医院有年度工作计划，并下发执行；3、医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并定期组织监督检查和落实；1、有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开；2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、病人对医疗服务满意度、职工对院领导工作满意度调查；3、病人、职工对院务公开满意度、病人对医疗服务满意达到90%以上，职工对医院管理组织机构和院领导工1、查阅医院与科室签订的目标管理责任书，未实行院、科两级目标管理责任制的，不得分；2、医院目标管理责任制不能突出医德医风、医疗质量与安全等；有“开单提成”等违反规定的经济措施的不得分；3、查阅医院相关文件、记录、抽查3个科室记录，未认真按目标管理责任制落实奖惩制度的，扣2分；1、医院无中、长期发展规划，扣2分，规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；2、医院无年度工作计划，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室无年度计划的扣0.5分；3、查阅相关记录，医院未按发展规划和年度工作计划要求组织实施，做到半年进行一次检查、监督的，扣2分；1、查阅资料和实地检查，无院务公开制度和公示栏，各扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2、查阅医院调查表及调查情况通报，未按要求开展三个满意度调查，一项扣扣1分；3、现场调查20名门诊就诊患者、30名住院患者和家属、20名医院职10项目分值评审要点检查方法扣分理由扣分得分（三）人力资源管理1、实行岗位职务聘用制，聘用的三级医师、护理和医技人员结构合理2、有相应的卫生专业技术人员聘用与能力评价的制度和程序，并严格执行3、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科