从指南到临床实践.

从指南到临床实践—药物治疗ACS患者的治疗大部分ACS患者都做了PCI?CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750药物治疗的ACS患者都是低危患者?CPACS研究显示：2/3的ACS高危患者采用保守治疗27.5%44.5%44.4%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用PCI治疗的ACS患者(%)高危中危低危n=968n=995n=1010RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究显示，在所有接受介入治疗的患者中高危患者选择介入治疗的比中、低危患者还少（GRACE评分）p0.001TIMI危险评分血运重建非血运重建院内死亡率(%)对2002年以来登记6446例NSTE-ACS病人，按TIMIRiskScore分为低危(0to2),中危(3and4)和高危(5to7)三组.再分为介入(n=1693)和非介入(n=4756)两亚组，评价其住院死亡率J.F.Santosetal.ESC2005药物治疗ACS患者，特别是高危患者，院内死亡率高由于更多地接受内科保守（药物）治疗，NSTEMI患者的长期预后显著差于STEMI患者可能的原因:NSTEMI患者通常年龄较大，具有多个高危特征，更多采用保守治疗BasoulS,etal.BMCCardiovascDisord2007;7:8接受保守（药物）治疗的NSTEMI患者长期生存率显著不如介入患者未冠照仅冠照冠照＋PCI冠照＋CABGACS-II：NSTEMI患者的长期生存率生存率入院以后的时间（月）患者数经校正后年龄、性别、Killip分类、既往心梗/心绞痛和肾衰的p0.001*如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整StegPGetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.JAMA2007;297(11):1197–12061年内每6名冠心病患者中就有1名会发生主要心血管事件全因死亡心血管死亡非致命性心梗非致命性卒中心血管死亡/心梗/卒中心血管死亡/心梗/卒中，因动脉粥样硬化血栓形成事件住院*总体CAD(n=386022.891.931.441.384.5215.21年中每6名CAD患者中有1人发生事件药物治疗的ACS患者同PCI患者一样得到了充分治疗?REACH研究显示：与接受介入治疗的患者相比，药物治疗患者得到最少有循证医学证据支持的药物治疗BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215.GRACE研究显示，非PCI（药物治疗）的ACS患者中氯吡格雷的使用率远远低于PCI患者.BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-100680%60%40%20%0%100%入院时或住院期间出院时出院后6个月随访时3级医院2级医院ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降,而二级医院治疗率较三级医院低高润霖等.中国ACS登记研究CPACS98%96%ASA氯吡格雷93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%氯吡格雷75mg对药物治疗ACS患者的疗效低于对PCI患者的疗效?CURE研究中2/3的患者采用药物治疗波立维对其与对PCI患者的疗效一样显著2/3为药物治疗患者（64%）1/3为介入治疗患者（36%）相对危险下降20%心血管死亡、心梗或卒中相对危险下降18%心血管死亡、心梗或卒中FoxKAAetal.Circulation.2004;110:1202-1208.不论患者的危险程度如何，氯吡格雷75mg都一致降低其临床终点事件的发生BudajA.Circulation.2002;106:1202-1622.3,56,49,813,219,426,27,73,44,319,115,211,90510152025300-12345PlaceboClopidogrelTIMIRiskScore6-7%不同TIMI危险评分的患者中安慰剂和氯吡格雷治疗的终点事件发生率（死亡/MI/卒中）BudajACirculation2002;106:1622死亡/心梗/卒中安慰剂氯吡格雷TIMI评分CURE研究：300mg负荷剂量氯吡格雷的作用在用药24小时内就体现出来YusufS.Circulation2003;107:966Death/MI/Strokewithin24hrs0%2%4%6%8%10%PlaceboClopidogrelNNT=1000RR=0.80(0.48-1.32)0.5%0.4%Death/MI/Strokewithin24hrs0%2%4%6%8%10%PlaceboClopidogrelNNT=1000RR=0.80(0.48-1.32)0.5%0.4%0%2%4%6%8%10%PlaceboClopidogrelNNT=1000RR=0.80(0.48-1.32)0.5%0.4%Death/MI/Strokewithin24hrs0%2%4%6%8%10%PlaceboClopidogrelNNT=1000RR=0.80(0.48-1.32)0.5%0.4%Death/MI/Strokewithin24hrs0%2%4%6%8%10%PlaceboClopidogrelNNT=1000RR=0.80(0.48-1.32)0.5%0.4%0%2%4%6%8%10%PlaceboClopidogrelNNT=1000RR=0.80(0.48-1.32)0.5%0.4%24小时内死亡/心梗/卒中每治疗1000例患者增加1例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01)长期(30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血(p=0.10)急性期(30天)012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血CURE研究结果显示：不论在早期(30天)还是长期治疗(30天－12月)，氯吡格雷临床益处均超过出血的风险氯吡格雷安慰剂CourtesyGMontalescot140625397810氯吡格雷75mg降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率随机分组后的天数(最长28天)安慰剂:N=22,891(2,310次事件:10.1%)氯吡格雷:N=22,961(2,121次事件:9.2%)事件(%)氯吡格雷安慰剂072114289%RRR(p=0.002)COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621主要终点:死亡、再梗、脑卒中07211428140625378随机分组后的天数(最长28天)安慰剂:N=22,891(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961(1,726次事件:7.5%)氯吡格雷安慰剂9死亡率(%)7%RRR(p=0.03)氯吡格雷75mg降低药物治疗的STEMI患者死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点:死亡(院内死亡率)CLARITY:氯吡格雷改善冠脉再灌注21.715.00510152025安慰剂氯吡格雷TIMI0/1血流,死亡或心梗(%)主要终点:TIMI0或1级血流,死亡或心梗*(n=1,752)(n=1,739)36%OddsReduction†P0.001*Forsubjectsnotreceivingangiogram,deathorMIatDay8orhospitaldischargeistheendpoint.†Basedonoddsratio0.64(95%CI,0.53-0.7),P0.001).CLARITY-TIMI28BasedonSabatineMSetal.NEnglJMed.2005;352:1179-1189.CLARITY:30天时氯吡格雷75mg显著减少的临床事件*心血管死亡,MI或再发缺血导致急性血运重建的比值比时间(天)发生终点事件的患者(%)05101505101520253020%*p=0.03氯吡格雷(11.6%)安慰剂(14.1%)Sabatineetal.NewEnglJMed.2005;352:1179-89.04812160369121518212427303336CAPRIE:氯吡格雷75mg显著降低心梗、缺血性卒中和血管性死亡的风险，为患者带来长期获益*ITTanalysis.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.随访时间（月）累积事件率(%)氯吡格雷lASA8.7%*总体相对风险下降P=0.045平均随访时间=1.91年研究的患者为:近期MI,近期缺血性卒中或确诊PAD的患者(N=19,185)2007年ESC非ST段抬高ACS指南急性期/长期抗血小板治疗IIIaIIbIII如无禁忌，所有患者阿司匹林起始负荷剂量160–325mg(非肠溶)，长期维持剂量为75–100mg所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则氯吡格雷应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能如需行CABG，手术应在停用氯吡格雷5天后进行不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）不主张长期或永久停用阿司匹林和（或）氯吡格雷，除非有临床停药指征。AACGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes.TheEuropeanSocietyofCardiology2007.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehm161BBCC2007年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南急性期/长期抗血小板治疗IIIaIIbIII患者应尽早服用阿司匹林，如无禁忌，应长期服用如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75~162mg.氯吡格雷75mg/天应至少使用1个月，最好持续1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少持续使用12个月。AAAAACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction.Circulation2007;116;803-877;originallypublishedonlineAug6,2007;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185752BBB