从指南到实践-心血管疾病合并高血糖的治疗策略

1从指南到实践——心血管疾病合并高血糖的治疗策略宁夏自治区人民医院内分泌科李艳萍2主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药3糖尿病在世界范围内有增长趋势28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043％102％80％73％48％200720252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF高血糖－－被忽视的心血管危险因素心血管疾病危险因素高血糖5糖尿病是心梗和死亡最重要的独立预测指标相对危险度95％置信区间P值年龄0.98（0.74-1.32）NS性别0.80（0.64-0.99）0.039高血压1.31（0.86-2.00）0.21糖尿病2.40（1.47-3.91）0.001吸烟0.96（0.75-1.22）0.730.514NorhammarAetal.JAmCollCardiol.2004;43:585-591.6肥胖高血压糖尿病糖尿病增加心脏猝死风险更加显著心脏猝死风险1.6倍2.5倍3.0倍RydenL,etal.EurHeartJ.2007Jan;28(1):88-136.7高血糖增加心血管疾病危险因素发生风险糖尿病空腹血糖受损糖耐量正常血脂异常患病率糖尿病非糖尿病高血压患病率高血糖增加高血压发生风险高血糖增加血脂异常发生风险RydenL,etal.EurHeartJ.2007Jan;28(1):88-136.2倍3倍3倍8来自25个国家的110个研究中心BartnikM,etal.EuropHeartJ2004;25;1880-90n=49613%25%12%31%29%NGTIFGIGT新诊断DM已知DM高血糖71%欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者合并高血糖9约80％心血管疾病患者合并高血糖已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病(OGTT)Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.中国心脏调查：77%中国7个城市52家医院10各种心血管疾病高发高血糖0%20%40%60%80%100%接受冠脉再血管化治疗患者合并急性冠脉综合征患者合并任一心血管疾病患者仅合并心血管危险因素患者心血管高危人群NGTI-IFGIGTT2DM2/3Posteronthe1stinternationalprediabetesandmetabolicsyndromecongressinBerlin,April.2005n=43,50911主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药12高血糖显著增加心血管事件发生风险01234事件数/百人年02468无心梗史人群有心梗史人群事件数/百人年心肌梗死心肌梗死卒中卒中非糖尿病糖尿病HaffnerSM,etal.NEnglJMed.1998Jul23;339(4):229-34.East－West研究（n＝2194）（n＝238）13糖尿病非糖尿病糖尿病及其它心血管危险因素增加死亡率十年冠心病死亡率（/1000人）StamlerJ.DiabetesCare,1993,16:434-444.糖尿病非糖尿病1101201301401501604567收缩压（mmHg）血脂（mmol/L）8060403010580604030105n＝347978随访12年14糖尿病患者心血管死亡危险显著增加NiskanenetalDiabetesCare1998;21:1861-1869总死亡率心血管死亡率男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年10年15年D－糖尿病组C－对照组n＝27715年前瞻性研究15生存率随访时间（日）正常IGT新发DM已知DM欧洲心脏调查：糖代谢状况与生存率密切相关CardiovascularDiseasesinEuropeEuroHeartSurvey200616主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药17糖尿病空腹血糖受损糖耐量低减血糖水平空腹≥7.0或餐后≥11.1mmol/L空腹5.6～7.0餐后7.8～11.1是空腹血糖还是餐后血糖与心血管疾病风险的关系更密切呢？18NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.(n=6,817)DECODA研究空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡心血管死亡6.16.1–6.9≥7.07.87.8–11.0≥11.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001多变量风险率心血管死亡风险增加主要是由于餐后高血糖19真正预测心血管死亡风险的是餐后血糖(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696.0.250.440.530.570.740.801.000.760.540.480.6500.20.40.60.81≤3.03.1-6.56.6-7.77.8-10.010.7-11.0≥11.1已知DM≥7.06.1-6.94.6-6.0＜4.5风险比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2hPG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比DECODE研究202007年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南全文见ww.escardio.org21与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ级推荐A级证据与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐A级证据Ⅰ级推荐A级证据2007年ESC/EASD指南——关于高血糖与心血管疾病关系的阐述22主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药23ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998IFG+IGTIFHCHIFGIPHIGTFPG(mmol/L)2hrPPG(mmol/L)7.06.17.811.15.6高血糖诊断标准NGTCombinedHyperglycemia24心血管门诊常以空腹血糖增高诊断糖尿病往往忽略餐后血糖的测定心血管门诊常规以空腹血糖增高来诊断糖尿病往往忽略餐后血糖的测定仅检测空腹血糖存在诊断上的缺陷为什么单纯检测空腹血糖不够25BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.空腹血糖受损0102030405060708090100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)正常血糖糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊欧洲心脏调查：单纯检测FPG漏诊2/3新诊断高血糖26Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.中国心脏调查单纯检测FPG漏诊80％新诊断高血糖OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院人群比例(%)0102030405060708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊27单纯FPG标准n=613FPG+2hPG标准n=431单纯2hPG标准n=473空腹和负荷后血糖可识别不同的无症状糖尿病患者糖代谢异常的诊断TheDECODEStudyGroup.BritMedJ.1998;317:371282007年ESC/EASD新指南——关于提高高血糖诊断率的阐述糖尿病的定义和诊断分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症的危险等级Ⅰ级推荐B级证据对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选用无创检查进行风险评估，并对高分者实施OGTT进一步筛查Ⅰ级推荐A级证据最好通过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊断，这样可同时明确患者的空腹血糖和餐后两小时血糖水平Ⅰ级推荐B级证据Ⅰ级推荐B级证据29中国专家共识对于提高高血糖诊断率的看法在所有的冠心病患者中未诊断为糖尿病者应常规行OGTT检测30120简化OGTT试验：方便易行０3060１２０180分钟抽空腹静脉血后立即在3-5分钟内饮完75克糖水，从饮第一口糖水开始计时，120分钟后再次抽静脉血查血糖。WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:ReportofaWHOStudyGroup.Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)31主要内容高血糖——亟待加强重视的心血管危险因素高血糖，心脑血管疾病患者普遍存在的危险因素高血糖与心血管事件发生和死亡风险餐后血糖和空腹血糖，哪个更能预测心血管事件重视高血糖，从何做起心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药32降糖药物分类抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖降血糖药：磺脲类可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素33心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无心血管禁忌不易发生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖联合用药安全性好34心血管疾病患者选择降糖药应具备的特点无心血管禁忌不易发生低血糖有效降糖，尤其餐后血糖联合用药安全性好35545910016000102030405060低血糖患者心脏缺血事件明显增加美国19例72小时血糖检测研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,2003.*P0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心梗心电图异常发生事件数N/A低血糖无快速波动的正常血糖高血糖**369.2%7.9%7%8%9%10%低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004;11(2):135-43.*P0.0001死亡率（％）*低血糖n＝131血糖正常n＝930837低血糖是血糖达标的最大障碍发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.38降糖增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢胰岛素增加肝糖原的生成胰岛素的作用机制胰岛素