病情变化征兆观察与处理

病情变化征兆观察与处理1、生命体征（略）2、意识、瞳孔3、呕血及便血4、水肿5、尿量异常观察内容意识障碍意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。是一种大脑深度无意识状态，最严重的意识障碍。昏迷按其程度可分为：浅昏迷与深昏迷①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。昏迷浅度与深度昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识及自主运动意识大部分丧失，无自主运动意识完全丧失，全身肌肉处于松弛状态对外界刺激的反应对声、光刺激均无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，（如压迫眶上神经）对外界各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射。各种反射均消失。偶有深反射亢进及病理反射出现。生命体征各种反射均存在，如：吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、眼球运动及瞳孔对光反射仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降大、小便失禁或潴留失禁或潴留瞳孔瞳孔：瞳孔的变化是许多疾病，尤其是颅内疾病、药物或食物中毒等病情变化的一个重要指征，主要应观察瞳孔的大小和对光反应。正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为2.5mm异常瞳孔瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2.5mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm称为瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿呕血及便血呕血定义是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周围循环衰竭。上消化道出血量与呕吐之关联血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。如果出血很急、量很多，由于血液在胃内停留的时间很短，呕出的多为鲜血或血凝块。出血不是很急，量也不是很多，则常为黑便，较少呕血。便血便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定。每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便。便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。定义便血的原因上消化道疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损害食管静脉曲张、胃癌等下消化道疾病：肿瘤、缺血性结炎（栓塞、夹层、血栓）、痔、肛裂等全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病影响便血颜色的因素出血部位出血量血液在肠腔内停留时间出血部位上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称“柏油便”下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。黑便或柏油样粪便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。出血量出血量多，速度快而且消化道蠕动速度快时，因出血液在消化道停留时间不到8小时，呈鲜红色。出血量少，速度慢，血液在肠腔内停留时间较长，则呈暗红色。注意：食用动物血、猪肝、铋剂、铁剂、碳粉及中药也可使粪便变黑呕血及便血的护理评估病因评估临床表现：消化道症状既往史：消化性溃疡史，呕血、黑便史诱因：重症、大手术后，饮食不当，劳累，应用非甾体类药物（阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎痛、双氯芬酸等）、抗凝剂等护理评估评估失血量—1隐血试验阳性：每日失血5ml以上出现黑便：失血量在50-70ml以上出现柏油便：失血量在500-1000ml呕血：胃内积血量达250-300ml※由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。护理评估评估失血量—2休克指数=脉搏/收缩压，正常为0.54休克指数=1，提示失血量约1000ml休克指数=1.5，提示失血量约1500ml休克指数=2，提示失血量约2000ml护理评估评估失血量——3出血量小于血容量的10%（＜500ml）：无明显临床表现；出血量在血容量的10%--20%（500-1000ml）时：——除头晕、畏寒外,多无血压脉搏等变化；出血量超过血容量的20%（＞1000ml）时，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等变化；出血量在血容量的30%以上（＞1500ml），——有急性周围循环衰竭（神志不清、面色苍白、心率增快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促的表现护理评估评估出血是否停止不能单凭粪便颜色判断评估一般情况评估病情是否变化评估血压、脉搏护理评估心理状况：恐惧、焦虑社会状况：家庭支持系统、自身状况学习的需求：认识疾病，改变生活习惯出血的监测与处理出血先兆的观察呕血先兆：头晕、口渴、恶心、上腹部不适黑便先兆：腹胀、肠鸣音亢进黑便频繁而稀薄，提示继续出血，可出现失血性休克大出血的紧急处理去枕平卧，头偏向一侧，以防窒息急查血型和备血建立至少两条静脉通路快速补液，最好有一条中心静脉通路留置导尿吸氧密切关注患者的一般情况，如P、Bp、神志、睑结膜颜色、四肢温度和颜色等准确记录出入量口服止血剂的配制与用法A、0.9%冰盐水100ml+去甲肾8mg每次口服33mlB、0.9%冰盐水500ml+凝血酶400单位每次口服100ml每2小时交替口服A和B，共10次基础护理饮食护理：A、出血期禁食24-48hB、出血停止，给予少量流质易消化饮食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、过甜和过酸的食物和饮料口腔护理：每次呕血后漱口体位护理、皮肤护理、心理护理、健康教育水肿定义水肿指组织间隙有过多的液体使组织肿胀，可分为全身性与局限性。水肿的特殊形式发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液和心包积液。病因及分类心源性水肿（重点）肾性水肿肝性水肿内分泌性水肿孕期水肿特发性水肿心源性水肿主要是右心衰的表现●特点：首先出现在身体下垂部位伴有体循环淤血的其他表现：颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、严重时可出现胸水、腹水。护理措施观察病人的水肿压陷程度、水肿部位与其范围大小及皮肤状况；每天测量病人的体重；观察生命体征、有条件者应监测中心静脉压（CVP）的变化观察伴随症状，如呼吸困难提供病人舒适姿势与安静环境。A、如有腹水、肺水肿时，为减轻病人呼吸困难，原则上采取坐位、半坐卧为主；B、若有下肢水肿，则应采取下肢抬高，以利静脉回流。限制钠盐及水分摄取。皮肤护理A、保暖B、保持皮肤、粘膜的清洁C、预防压疮维持水电解质平衡心理护理尿量异常尿液形成的机理简单的说就是肾小球的过滤作用和肾小管的重吸收及分泌作用正常尿量：1000-2000ml/24h多尿：24小时尿量超过2500ml少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿：24小时尿量少于100ml或12小时内完全无尿。定义少尿及无尿的原因肾前因素：有效血容量不足：如各种原因的大出血心排血量下降：急性心肌梗塞、心力衰竭等肾内因素：肾脏血管阻塞、肾小球肾炎或间质性肾炎及肾血管炎及其他自体免疫疾病之肾侵犯、妊娠毒血症等。肾后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路结石，包括肾结石、输尿管结石、尿道结石等。水、电解质、酸碱平衡紊乱全身浮肿、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感觉及意识障碍循环系统如高血压、心律不齐、心衰等。临床表现护理措施A、详细记录输出入量：若每小时尿量少于30ml，告知医生。B、每日测量体重。C、评估水肿：眼球周围、胫前区、骶骨等部位。D、观察生命体征，如体温、脉搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血压或中心静脉压的值。E、观察电解质的情况：有无高血钾或低血钾症状的出现。维持体液及电解质的平衡供给适度的营养依引起尿量异常的疾病及血液生化检查值来补充含钠及钾高的食物，参考身体状况的需要给予适宜的饮食卫教。预防感染及伤害，避免继发性感染A、避免不必要的侵入性检查及治疗，严格执行无菌技术。B、避免交叉感染。C、行口腔、皮肤及会阴部的护理，以防感染。加强病人安全宣教：预防跌倒和坠床两种常见疾病症状变化及处置急性心力衰竭颅内压增高急性心力衰竭之急性左心衰临床表现突发严重呼吸困难，呼吸可达30到40次以上，胸闷，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，极度烦躁，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，皮肤湿冷。极重者可因缺氧而神志模糊。肺水肿早期，由于交感神经兴奋致血管收缩，血压一过性升高，但随着病情持续，血压下降。严重者可出现心源性休克。急性心力衰竭之急性左心衰体检两肺满布哮鸣音与湿罗音，心率加快，肺动脉瓣第二心音亢进，第三心音奔马律急性心力衰竭之急性左心衰急救措施坐位，双腿下垂，端坐前倾吸氧：加压高流量给氧6～8L／min，可给20％～30％酒精湿化后用鼻导管吸入（必要时用面罩），从而改善通气。（洪昌杰主任提出：酒精会提高心率，能不用尽量不用！氧流量可以达到10，必要时可以双通道20！）镇静：吗啡5—10mg静脉注射利尿：呋塞米20—40mg静脉注射强心：去乙酰毛花苷0.2—0.4mg稀释后缓慢静注解痉：氨茶碱0.25g加入液体中静滴血管扩张剂：硝酸甘油5—10mg加入液体中静滴急性心力衰竭之急性左心衰正性肌力药：多巴胺遵医嘱使用（洪昌杰主任指出：不常规使用，只在快速型房颤中应用）治疗原发病及解除诱因急性心力衰竭之急性右心衰临床表现低血压，休克，烦躁不安，腹胀，恶心，呕吐，冷汗，少尿体检脉搏细速，颈静脉怒张，肝颈返流症阳性，胸骨左缘第4、5肋间收缩期杂音急性心力衰竭之急性右心衰护理措施保持呼吸道通畅绝对卧床休息取舒适卧位心电、血压、血氧饱和度等指标检测，观察病情的变化对药物的观察（强心剂、扩张剂等）预见性观察（吸氧时间、缺氧改善情况、尿量变化等）颅内压增高颅内压增高的因素1、颅腔正常内容物的体积增大脑体积增加：脑水肿脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收和循环障碍导致脑积水脑血流量增加：过度灌注、静脉回流受阻等2、颅内非正常组织即占位性病变使颅内空间相对变小颅内血肿颅内肿瘤脑脓肿脑囊虫颅内压增高颅内压增高的因素3、先天性畸形颅腔容积缩小狭颅症、颅底陷入、大片凹陷骨折颅内压增高颅内压增高的后果1、脑血流量减少2、脑移位和脑疝3、脑水肿4、库欣反应是由库欣于1900年曾用等渗盐水灌入狗的蛛网膜下腔以造成颅内压增高，当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。这一实验结果与临床上急性颅脑损伤所见情况十分相似，颅内压急剧增高时，病人出现血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。5、胃肠功能紊乱及消化道出血6、神经源性肺水肿颅内压增高颅内压增高的临床表现1、头痛为最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致，血管搏动性头痛，尤以夜间、清晨较重，部位多在额、颞部。2、呕吐由于迷走神经核团或其神经根受刺激所致，呈喷射状。3、视神经乳头水肿最客观的体征。病人常有一过性的视力模糊。早期视力无明显下