病情的观察及护理

病情观察2病情观察3主要内容Maincontents一、病情观察的含义及要求二、病情观察的基本方法三、病情观察的内容4学习目标learningobjectives了解：病情观察的含义病情观察对护士的要求熟悉：病情观察的基本内容掌握：病情观察的基本方法5一、病情观察及护理人员应具备的条件病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；要求：整体性、连续性；6护理人员应具备的素质广博的医学知识；严谨的工作作风；高度的责任心；训练有素的观察能力；五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录7及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供依据为抢救赢得时间病情观察的意义8利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊(一）直接观察法二、病情观察的基本方法9◆视诊（Inspection）定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法方法:通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行内容：病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化10定义：医务人员用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法。方法：用耳或听诊器内容：心率、呼吸音、肠蠕动音、倾听◆听诊（Auscultation）11定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度◆触诊（Palpation）12浅部触诊法深部触诊法13◆叩诊（Percussion）定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹水检测等。14间接叩诊法直接叩诊法15定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法。方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤系统。◆嗅诊（Smelling）16◆询问（Asking）通过与病人交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向，少言寡语者17◆思考（Thinking）对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。18（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。19三、病情观察的内容一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。201.发育与体型发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态是否相应来判断。（一）一般情况的观察体型：匀称型（正力型）瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）212.饮食与营养饮食情况：病人的食欲、食量；进食后反应；饮食习惯；特殊偏好。营养状况223.面容与表情急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容贫血面容常见的几种典型面容:234.体位个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位被动体位强迫体位245.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，waddlinggait）醉酒步态（drinkingman'sgait）256.睡眠睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡26观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。7.皮肤与粘膜27观察的内容呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、气味。呕吐时伴随症状8.呕吐物呕吐(Vomiting)胃内容物或一部分小肠内容物,由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出体外的现象。289.排泄物痰液：性质、量、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数29（二）生命体征的观察•生命体征包括哪些内容？•各项生命体征的正常值？30（三）意识状态的观察意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍（disturbanceofconsciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。31意识障碍分类嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍浅昏迷深昏迷32嗜睡程度最轻的意识障碍；病人处于持续睡眠状态；可被轻度刺激或语言唤醒；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；停止刺激后又入睡。33较嗜睡深的一种意识障碍；患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；思维和语言不连贯；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识模糊34昏睡接近不省人事的意识状态；病人处于熟睡状态，不易唤醒；在强烈刺激下可被唤醒；醒时答话含糊或答非所问；停止刺激后很快又入睡。35浅昏迷意识大部分丧失；无自主运动；声、光刺激无反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；各种反射可存在；BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。36深昏迷意识完全丧失；对各种刺激全无反应；深浅反射均消失；BP、P、R有改变，大小便异常。37睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物、时间、地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语、用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1格拉斯哥昏迷评分量表(GlasgowComaScale,GCS)项目状态分数38（四）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应39瞳孔的大小与对称性正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；40瞳孔的形状正常瞳孔呈圆形瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈不规则形：虹膜粘连41瞳孔的对光反应正常瞳孔遇光收缩，昏暗处扩大。对光反应消失：病情危重或深昏迷42认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察（五）心理状态的观察43特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察44重点复习内容Keycontentsforreview1.视诊、触诊、叩诊、嗅诊检查的内容2.意识、瞳孔的观察要点及临床意义3.用药的观察要点及临床意义45