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病情观察病情观察»病情观察的意义及护理人员应具备的条件»病情观察的方法»病情观察的内容病情观察•观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊,给予及时的治疗及制定合适的护理措施。•观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。一意义及护理人员应具备的条件•通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。•要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录三、病情观察的内容•一般情况的观察1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。2、饮食与营养3、面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。常见的典型面容二、病情观察的方法•直接观察法•视诊•听诊•触诊•叩诊•嗅觉•询问•思考•间接观察法常见的典型面容•急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。•慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。•二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。•表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。肾上腺肿瘤表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。三、病情观察的内容•一般情况的观察4、体位5、姿势与步态6、睡眠7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。三、病情观察的内容•一般情况的观察8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的观察9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数呕吐物的观察(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱、副霍乱—米泔。(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他情况。呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。三、病情观察的内容•生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。体温（Temperature）•体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。•若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。脉搏（Pulse）•脉搏，应观察频率、节律和强弱。•如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸（Breathe）•呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。•呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。•成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。血压（Bloodpressure）•应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。•对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。•若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。•分类临床表现嗜睡Sleepiness是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊Confusion意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡Lethargy接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏迷Coma是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷，（2）深昏迷格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好三、病情观察的内容•意识状态的观察意识障碍(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。•嗜睡•意识模糊•昏睡•昏迷–浅昏迷–深昏迷还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。三、病情观察的内容•瞳孔1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。2mm—瞳孔缩小1mm—针尖样瞳孔5mm—瞳孔散大2、形状3、对光反应•瞳孔散大：指的是直径＞5mm。•一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生；•双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。三、病情观察的内容•心理状态•特殊检查或药物治疗的观察1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症的发生。2、一些治疗时病人的观察。3、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。小结•一般情况的观察；•生命体征的观察；•意识状态的观察；•瞳孔的观察；•心理状态的观察；•特殊检查或药物治疗的观察。胸外科患者的病情观察•术前•四史五方面：（1）现病史•既往史•家族史•过敏史•(2)饮食•睡眠•排泄•活动•嗜好•心理胸外科患者的病情观察•四史•1既往重要病史（（1）是否有手术史手术名称手术几年对现在的疾病是否有影响（2）高血压史血压变化值高血压几年服用什么类的降压药物）•2现病史症状（食管癌为例：进食后什么样的不适感、不适感多久、现在是否加重、有无伴随症状：出血，呕吐、疼痛）•（肺癌为例：什么性质的咳嗽、咳嗽了多久、咳嗽的时间、是否咳痰、咳痰的性质及量、有无其他伴随症状•3家族史家庭直属亲系是否患有类似的疾病、疾病的是否治愈•4过敏史是否有过敏史什么类的药物或者食物过敏，过敏时候的症状胸外科患者的病情观察•五方面•（1）饮食营养状况：评估面前进食食物、进食是否有不适感（进食那类食物尤为明显）全是营养情况（患者是否有消瘦或者水肿）结合生化指标(血红蛋白，球蛋白，钾离子，钠离子，的指标）•（2）睡眠：睡眠几小时、若有入睡困难者评估入睡困难的原因、评估是否有辅助睡眠的药物•（3）排泄：小便：量、次数、颜色•大便：次数，性质，颜色•（4）活动：活动的方式，活动的强度，活动的次数•（5）心理状况、社会环境、家庭因素等胸外科患者的病情观察•一、术后1~3天•（1）生命体征：•T36.3--37.5评估患者的四肢温度•P：频率（若频率持续变快，要结合引流情况考虑是否有出血）、节律、强度（强度变弱要考虑患者是否有活动性出血）•R：频率、节律，深度、是否有呼吸困难•BP基础血压的上下20%为正常，若血压持续下降，评估是否存在出血•(2)呼吸道护理:评估患者呼吸到是否通常，防止呕吐物误吸。•(3)各种管道的护理:各种管道应妥善固定情况,详细观察各引流管引流物的量、性质,发现问题及时向医生汇报,及时处置。(胸水量300ml/h,,颜色鲜红色，有血凝块既有出血迹象）（胃液量6-12可引流少量血性液体，若引流出大量血性胃液，考虑有活动性出血）（尿量）（4）疼痛评估PCA镇痛效果，药物注入的速度，观察药物镇痛过程患者有无不良反应（恶心，瘙痒，血压下降）•（5）活动情况下肢活动情况，能否在床上活动，床上活动的次数和每次活动的时间，是否能床边活动，床边活动的次数•（6）早期并发症观察及防治:术后常规监测心律、心率、血压、氧饱和度,必要时进行血气分析、生化指标及心电图检查。•（7）术后早期营养:术后第1天给予肠内营养液500m,l滴速30ml/h,温度40°C左右;根据情况逐渐增加至1000m,l滴速为50ml/h。胸外科患者的病情观察•二、术后中期护理术后4~7天•患者心肺功能及营养均有所恢复,各种管道陆续拔除,评估患者术后不适明显减轻。再次评估患者咳嗽排痰情况,评估其活动量是否逐渐增加活动。•评估患者术后4、5天胃肠道功能是否逐渐恢复•术后5、6天多可拔除胃管,如无特殊,胸腔引流管可于本阶段终了时拔除。•术后6、7•天可以少量饮水,评估患者饮食情况,进食后的情况（术后吻合口瘘多发于此期）胸外科患者的病情观察•三、术后后期护理术后8~14天•心肺功能、胃肠道功能、营养状况均得到很大程度的恢复。本阶段应为患者制定合理的饮食计划,应强调少食多餐、逐渐增加的原则。饮食后不宜即刻平卧,散步或端坐30min,夜间应取10°~20b°半卧位为主,有利于防止进食后反流和误吸。•谢谢!