74肝炎病人的护理

厦门市第三医院感染性疾病科马龙肝炎病人的护理病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。一、甲型肝炎病毒（HAV）●HAV为小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属，感染后在肝细胞内复制，随胆汁经肠道排出。●抵抗力：HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活100℃5分钟或紫外线照射1h才可使病毒灭活病原学二、乙型肝炎病毒（HBV）HBV属嗜肝DNA病毒科，在肝细胞内合成后释放入血，还存在于唾液、精液、阴道分泌物等各种体液中。完整的HBV病毒分包膜和核心两部分，包膜为乙肝表面抗原，核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg），是病毒复制的主体，具有传染性。病原学二、乙型肝炎病毒（HBV）HBsAgHBcAgHBVDNADNAP病原学二、乙型肝炎病毒（HBV）HBV抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，但100℃10分钟、高压蒸气消毒、2%戊二醛、0.5%过氧乙酸等可使病毒灭活。病原学三、丙型肝炎病毒（HCV）病原学HCV为单股正链RNA病毒，属黄病毒科，易发生变异，不易被机体清除。对有机溶剂敏感，100℃5分钟、高压蒸气消毒、10%～20%氯仿、紫外线等可使病毒灭活。四、丁型肝炎病毒（HDV）病原学HDV为单股负链RNA病毒，位于细胞核内。HDV为缺陷病毒，必须依赖HBV才能复制。五、戊型肝炎病毒（HEV）病原学HEV为单股线状正链RNA病毒，感染后在细胞内复制，经胆道随粪便排出，发病早期可在感染者的粪便和血液中检出。在碱性环境下较稳定，对热、氯仿敏感。一、甲型肝炎发病机制既有病毒的直接损伤，也有通过免疫介导引起肝细胞损伤。二、乙型肝炎HBV并不直接引起肝细胞损伤，肝细胞损伤主要由病毒诱发的免疫反应引起，乙型肝炎慢性化可能与免疫耐受有关。三、丙型肝炎发病机制有HCV直接损伤以及免疫介导引起的损伤。HCV易慢性化与病毒在血中水平低、具有泛嗜性、易变性等有关。四、丁型肝炎主要由病毒诱发的免疫反应引起。五、戊型肝炎发病机制与甲型肝炎相似，既有病毒的直接损伤，也有免疫介导引起的损伤。一、传染源流行病学1.甲型、戊型肝炎：急性期病人和亚临床感染者，在发病前2周至起病后1周传染性最强。2.乙型、丙型和丁型肝炎：为急、慢性病人、亚临床感染者和病毒携带者，其中慢性病人和病毒携带者是主要传染源。乙型肝炎有家庭聚集现象。二、传播途径流行病学1.甲型、戊型肝炎：粪-口传播。2.乙型、丙型和丁型肝炎：血液传播、体液传播、母婴传播。流行病学污染的食物共用污染的玩具污染的水生贝类甲型和戊型肝炎传播途径流行病学母婴传播血液传播性传播乙型、丙型和丁型肝炎传播途径三、人群易感性流行病学普遍易感，各型肝炎之间无交叉免疫力。•甲型肝炎：感染后免疫力可持续终生；•乙型肝炎：抗HBs为保护性抗体；•丙型肝炎：抗HCV并非为保护性抗体；•丁型肝炎：抗HBs为保护性抗体；•戊型肝炎：感染后免疫力不持久。四、流行特征流行病学1.甲型肝炎：以秋冬季为发病高峰；2.戊型肝炎：多发生于雨季；3.其他肝炎无明显季节性；4.我国是乙型肝炎的高发区。预后1.甲型肝炎和戊型肝炎：一般不会发展为慢性肝炎，孕妇及老年人感染戊型肝炎后，易发生重型肝炎；2.乙型、丙型和丁型肝炎：可发展为慢性肝炎，肝硬化，甚至肝癌，也可以成为慢性病原携带者，预后较差。护理评估•健康史•身体状况•心理-社会状况•辅助检查•治疗要点1.有无家人患病史及与肝炎病人密切接触史2.近期有无进食过污染的水和食物3.近期有无血液和血制品应用史、血液透析、有创性检查治疗等4.有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触等5.是否接种过疫苗与乙型肝炎的密切接触HBV感染的家庭聚集现象母亲HBV感染状况医源性感染疫苗接种护理评估•身体状况类型症状体征急性肝炎急性黄疸型肝炎黄疸前期：病毒血症+消化道症状黄疸期：尿色加深如浓茶，巩膜皮肤黄染，部分病人有肝内阻塞性黄疸的表现恢复期：症状逐渐消失，黄疸逐渐减退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常黄疸、肝肿大、肝区叩痛、部分病人轻度脾大急性无黄疸型肝炎远较急性黄疸型肝炎多见，症状较轻，主要表现为消化道症状护理评估•身体状况类型症状体征慢性肝炎病程超过半年者反复出现疲乏、厌食、恶心、肝区不适等症状，晚期有代偿期肝硬化和肝外器官损害的表现可见慢性肝病面容、肝大、质韧，伴有蜘蛛痣、毛细血管扩张和进行性脾大护理评估•身体状况类型症状体征重型肝炎急性重型肝炎来势迅猛，病情凶险，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。病死者自然病程多在3周以内。可见肝脏缩小、肝臭、腹水等亚急性重型肝炎起病15天至24周出现重肝表现者。存活者易转化为肝硬化。慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的重型肝炎。预后差，病死率高。护理评估•身体状况类型症状淤胆型肝炎●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高肝炎肝硬化表现为肝功能异常和门静脉高压征护理评估•心理-社会状况评估病人及家属对疾病和隔离治疗的认识程度有无因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪有无因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、饮恨、愤怒情绪有无因隔离和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观病情严重者有无因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望了解病人家庭经济状况和社会支持情况如何，病人所能得到的社区保健资源和服务如何护理评估•辅助检查肝功能检查1.血清酶测定（1）谷氨酸氨基转氨酶（ALT）●ALT是判定肝细胞损害的重要标志●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行（2）门冬氨酸转氨酶（AST）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重护理评估•辅助检查肝功能检查2.血清蛋白测定●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能●球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助●白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标护理评估•辅助检查肝功能检查3.血清和尿胆红素测定●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助护理评估•辅助检查肝功能检查3.血清和尿胆红素测定●尿二胆:尿胆红素尿胆素原●肝细胞性黄疸时两者均阳性●溶血性黄疸时以尿胆素原为主●梗阻性黄疸时以尿胆红素为主护理评估•辅助检查肝功能检查4.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度PTA≤40%是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。护理评估•辅助检查病原学检查（一）甲肝●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查护理评估•辅助检查病原学检查（二）乙肝●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。护理评估•辅助检查病原学检查（二）乙肝●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV-DAN检测。护理评估•辅助检查病原学检查（二）乙肝●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。●抗HBc-IgG（＋）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。护理评估•辅助检查病原学检查（二）乙肝●HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接证据●HBVDNA（－）——提示病毒复制水平低或已清除护理评估•辅助检查病原学检查（三）丙肝●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据护理评估•辅助检查病原学检查（四）丁肝●HDAg和HDV-RNA均是HCV感染的直接证据●抗HDV-IgG：是现症感染的标志，效价增高提示病情慢性化。护理评估•辅助检查病原学检查（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。护理评估•治疗要点肝炎目前尚无特效治疗方法，治疗原则为综合治疗，以休息、营养为主，辅以适当的药物治疗，避免使用对肝脏有损害的药物。护理评估•治疗要点一、急性病毒性肝炎的治疗1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：保肝、降黄疸药物，降酶药物，改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：除丙型肝炎外，一般不需要护理评估•治疗要点二、慢性病毒性肝炎的治疗1.合理的营养和休息2.保肝、对症及抗纤维化治疗3.抗病毒治疗：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。护理评估•治疗要点二、慢性病毒性肝炎的治疗慢性肝炎抗病毒治疗目标：抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长存活时间。护理评估•治疗要点二、慢性病毒性肝炎的治疗当前抗乙肝病毒治疗药物：1.α-干扰素2.核苷类似物•拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦和特诺福韦护理评估•治疗要点三、重型肝炎的治疗●治疗原则：依据病情发展的不同时期予以对症、支持、抗病毒等综合治疗为基础，早期免疫控制，中后期防治并发症及免疫调节为主，辅以人工肝支持，争取适当时期进行肝移植。●病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力人工肝支持系统肝移植手术护理诊断及合作性问题•活动无耐力与肝功能受损、能量代谢障碍有关•营养失调：低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关•焦虑与隔离治疗、病情反复、久治不愈、担心预后等有关•知识缺乏：缺乏肝炎预防和护理知识•潜在并发症：肝硬化、肝性脑病、出血、感染、肝肾综合征护理措施•一般护理•病情观察•用药护理•并发症护理•心理护理•健康指导护理措施•一般护理项目内容隔离休息与活动急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，待症状好转、黄疸减轻，肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感到疲劳为度。甲、戊型肝炎自发病之日起消化道隔离3周，急性乙型肝炎实行血液（体液）隔离至HBsAg转阴，慢性乙型和丙型肝炎的病毒携带者管理。护理措施•一般护理项目内容饮食护理急性肝炎宜进食清淡、易消化富含维生素的流质饮食，多食蔬菜水果，保证足够热量，碳水化合物250～400g/d，适量蛋白质1～1.5g/(kg.d)，适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食慢性肝炎宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，蛋白质1.5～2g/(kg.d)，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒重型肝炎宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的食物，有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入护理措施•病情观察★观察病人的症状、体征：如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度★观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素★观察病人的心理和情绪反应一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理护理措施•用药护理★遵医嘱对病人进行护肝药物、抗病毒药物、促肝细胞再生药物等治疗★注意观察药物疗效和不良反应护理措施•用药护理※干扰素的不良反应较多，使用前应向病人及家属解释使用干扰素治疗的目的和可能出现的不良反应，嘱病人一定要按医嘱用药，不可自行停药或加量。常见的不良反应有：1.发热反应：发热时应嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理2.脱发：停药后可恢复3.骨髓抑制：若WBC＞3×109/L应坚持治疗，可遵医嘱给予升WBC药物；若WBC＜3×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L，可减少干扰素的剂量甚至停药。4.部分病人出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神症状，一般对症处理，严重者应停药护理措施