辨证中医诊断学诊断思路与方法

第十一章诊断思路与方法第一节病情资料的综合处理一、病情资料的完整性和系统性完整性——完整、全面系统性——条理化整理，使之条理清晰、主次分明。二、病情资料的准确性和客观性影响因素主观因素——医生主观、片面，先入为主、主观臆测、暗示。病人——年龄、文化、表达能力、心理、神志状况等。客观因素——疾病本身。临床表现——未显露，难客观，有假像。中医诊断学诊断思路与方法三、病情资料的一致性程度一致——症状、体征单纯、明显，所主病证相同。不一致—如寒热真假、虚实真假—反映特殊规律，疾杂。原因——病情复杂，多种病机。病情发展的特殊性，因果交替、标本相错。受治疗等影响，如热病输液而尿不短黄；癌放/化后发热、呕恶、脱发。“从”、“舍”—均“真”，“舍”——常规、一般认识。中医诊断学诊断思路与方法四、病情资料属性的分类(一)必要性资料病/证诊断必有，一般是主症，非排它性资料。≠有此一定是此病/证。咳嗽——肺咳主症，咳嗽≠肺咳——哮病、肺痨等。热扰胸膈证——必烦躁，烦躁≠定是热扰胸膈证。(二)特征[异]性资料对病/证确诊有特征性。仅见于该病/证，不见于其它病/证。≠一定都见。便蛔——蛔虫病；未便蛔≠非蛔虫病。梅核气——痰气郁结；痰气郁结≠必梅核气。盗汗——阴虚证；无盗汗≠非阴虚证——五心烦热、舌红少苔、脉细数。往来寒热——少阳证中医诊断学诊断思路与方法本恶寒者不恶寒。风寒表证而无汗。“动风”无发热。育龄妇女停经，“身有病而无邪脉”。(三)偶[或]见性资料出现频率少，现/不现。诊断价值一般不大。《伤寒论·96》“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”(四)一般性资料对任何病/证诊断既非必备、又非特异，只具一般诊断意义。神疲，头晕，乏力，不欲食，思睡，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉弦缓等—独现，乏特异性。(五)否定性资料否定某病/证诊断。中医诊断学诊断思路与方法基本思维形式——分析、综合、归纳，推理与判断。诊断的思维过程与方法，不能统一规定。第二节诊断思维的一般方法一、常用的诊断思维方法(一)对[类]比法已知与未知对比“四大”症；太阳中风证；狂病；动风；疔迅速、简捷—诊断要点要熟悉。(二)归纳[类]法按证素/病类，归类分析，认识本质脾肾阳虚、水气凌心证；肾厥病情杂/资料多。中医诊断学诊断思路与方法(三)演绎法由浅入深、由粗到精，层层深入。肺热炽盛证；桡骨骨折以方测证；按病分证，可视为演绎法。(四)反证[否定]法通过否定而达确诊。从反面论证某诊断。《伤寒论·61》“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕—非少阳病，不渴—非阳明病，无表证—非太阳病，脉沉微，身无大热——少阴阳虚者，干姜附子汤主之。”麻疹/风疹？(五)模糊判断法对模糊信息，进行模糊综合评判，求“近似值”。中医诊断学诊断思路与方法(六)其它辨证思维方法1．预测法2．试探[治]法3．经验再现法回忆诊治经验。久痛入络、久病及肾。4．逐一追索法对有可能的各种病、证，逐一进行排列、追溯，排除。二、诊断的思维线索便秘——实/虚？稍与小承气汤—转矢气—燥结腑实，便溏—脾虚。据理论、病证规律，预测。中医诊断学诊断思路与方法胸腔积液—悬饮。汗气臊臭—狐臭。咽喉假膜不易剥脱，咳如犬吠—白喉；阵发呛咳，咳后有鸡鸣样回声—百日咳。口中烂苹果味—消渴厥。阴虚火旺/虚阳浮越？下肢的不冷/冷、小便的短黄/清长。亡阴/亡阳—汗出身热/身冷，汗液黏稠/清稀，面色赤/白，四肢温/凉。外感新病—有汗/无汗；耳鸣—新/久、鸣声的强/弱、按之减轻/尤甚。(一)以主症为中心的思维线索诊法阶段，以主症为中心收集资料。诊断阶段，主症常可定病位，提示诊断方向。(二)全面分析以保证诊断正确证的特征症少，要综合分析病情，全面认识病证本质。(三)特征性症常是诊断的关键中医诊断学诊断思路与方法第三节主症诊断思路一、主症诊断的意义二、确定主症的方法三、围绕主症进行询查四、围绕主症进行诊病五、围绕主症进行辨证中医诊断学诊断思路与方法八纲辨证位置性质六经辨证卫气营血辨证三焦辨证脏腑辨证经络辨证气血津液辨证病因辨证阳阴表里热寒实虚外感时病内伤杂病时间位空间位正气乱邪气犯辨证八法关系示意病性辨证第四节辨证诊断思路中医诊断学诊断思路与方法证素位置心.肺.脾.肝.肾性质热.湿.气虚.血虚.阴虚.瘀等脾气亏虚证肝阳上亢证脾肾阳虚证……………………证………………………………………………………………名……………………寒热疼痛汗饮食睡眠便舌脉检测证候辨证原理示意根据中医学理论，对证候（症状、体征等）及相关资料进行分析，辨别病位、病性等证素，并作出证名诊断的思维认识过程。辨证中医诊断学诊断思路与方法140120100806040200基础阈值治疗干预肝郁气滞证（证名）诊断阈值量化辨别内容—位置、性质（证素）心肺脾肝肾………气虚血虚阴虚阳虚血瘀气滞火痰饮…………辨证原理示意…寒…热…汗…痛…眠…情…饮…食…大便…小便…舌…脉…检测…季节…气候…体质临床信息（证候）中医诊断学诊断思路与方法辨证体系内容证素的确定风.寒.火热.湿.燥.暑虫积.食积.痰.饮.水停.气滞.血瘀脓.闭.血寒与血热阳亢.动风共19项及阳浮气虚.血虚.阴虚.阳虚.精亏.津液虚亡阴.亡阳.气脱.气陷.气不固共12项位置性质脑/心神.心.肺.脾.肝.肾.胞宫胸膈/上焦.胃.胆.小肠.大肠.膀胱.少腹/下焦筋骨.肌肤.半表半里.经络.表共19项五官专科尚有眼.耳.口.鼻.齿.喉窍1六经.卫气营血.及三焦辨证属于类证.演变.或为异名标＋=50中医诊断学诊断思路与方法辨证思维原理证名诊断的具体要求１．内容要准确全面因、性、位、势，尤其是病位、病性等不可遗漏或误断，并在证名中体现。未标明病位——笼统；已从病名中明确（如皮肤病、肛肠病、骨折病）。２．证名要精炼规范高度概括，每字皆本质。不应将病机解释纳入证名。不同证名，有各自特异性。３．证候变则证名亦变４．不受证型的拘泥“候”——随征候而定，随时候而变；“型”——模型，固定不变。病情复杂，兼夹、复合证的诊断，做到名实相符。中医诊断学诊断思路与方法表风热肺热.毒肺热.瘀.毒肺气虚.阴虚疾病性质位置病风热犯表证热毒炽肺证肺热瘀毒证肺气阴虚证证心.肺闭.气脱内闭外脱证证素对疾病全过程的特点与规律所作的病理概括SARS肺疫热病证关系示意证名对疾病某阶段机体整体反应状态所作的病理概括第五节疾病诊断思路中医诊断学诊断思路与方法体表疾病，常据具体病理改变命名——痈、疽、癣、痔、骨折、麻疹、水痘、脱肛、沙眼等；内脏病变，常以表现于外的症征命名——黄疸、水肿、头痛、青风内障、视瞻昏渺等。病名反映病的突出本质，病名的定义要求全面反映该具体疾病的特征与规律。理解病名及含义，有利把握病的本质，有利疾病诊断与区别。疾病命名的诊断意义疾病命名的形式外科（含皮肤科、肛肠科）、骨伤科疾病——多以外部病理体征作病名；内科、妇科、儿科病变——多以自觉的主症作病名；眼科、耳鼻喉科病变——据外部征象/自觉症状命名；外感温热病——结合时令、气候而命名，如中暑、夏季热等。中医诊断学诊断思路与方法病名1～4字——疟、癫、痫、哮、痢、疖，风疹、喉蛾，鹅口疮、附骨疽，圆翳内障、缠腰火丹等。精炼、缜密、简明的特点；未概括病的全部本质属性，可从不同角度命名，以致一病多名。中医诊断学诊断思路与方法１.本质属性式主症——耳胀、厌食、视歧、胎动不安等。主征——麻疹、黄胖病、解颅等。主要病因——中暑、蛔虫病、破伤风、毒蛇咬伤等。病理性质——感冒、脏躁、痰厥、白内障、疔疮等。时令气候——春温、风温、暑温等。２.形象寓意式狐臭、雀目、鱼鳞风、绣球风、崩漏、乳蛾等。特殊寓意——疟疾，霍乱，花柳病，恶阻等。３.特征组合式病位+病理——胸痹、肺痈、肌痿等；病因+病理——蛔厥、蓐劳、暑疖、湿温；病因+病位——异物入目、脏毒、脐风；病因+体征——蚕豆黄、漆疮、湿疹；病位+主症——胁痛、耳鸣、心动悸、胃痞；病理+体征——枣花翳、红丝疔；病位+体征——脐疝、旋耳疮、白睛溢血；病理+形象比喻——羊痫风、子母痔、月蚀疮、蛇头疔、仰月内障。4.附加条件式疫痢、瘴疟、时疫发斑、软脚瘟、天行赤眼、春瘟等——传染性。暴喑、慢惊风、顽痹、真心痛、走马牙疳、休息痢、急黄等—新久缓急。经行发热、子嗽、子肿、梦遗、胎患内障、童子疬、老人淋等——发病条件。中医诊断学诊断思路与方法1．病情资料的完整性、系统性有何意义？2．怎样才能使病情资料准确、客观？3．以主症为中心的思维线索在诊断中有何意义？4．简述诸种辨证方法的特点及相互关系？5．辨病位、辨病性包括哪些具体内容？6．一个规范证名，应包括哪些内容？举例说明？7．试述证名诊断的具体要求。8．举例说明疾病诊断的意义？9．“病”与“证”的异同点是什么？10．简述“辨病与辨证相结合”的意义。