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断指再植主讲人：王剑利断指再植概况★1965年，Buncke,Schultz.将猴的拇，食指再植成功。Kleinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得临床成功。1966年，陈中伟国内首例拇指再植成功。八十九医院于1968年开始动物实验研究，1969年首例临床成功。迄今达4600余例（5100余指），成功率为96.6％。国内外再植成活率为82.8~96.7％。血管口径最细达到0.3~0.2cm。最小年龄为5个月2周；最大79岁。最长再植时限为96小时。十指断指再植达1９例。断指再植观念更新及主研方向的改变六十年代探索期；七十年代发展期；八十年代硕果期；九十年代功能期。主研方向由再植技术的更新及成活率的提高转变为再植手指的功能及外观的恢复。手的局部解剖手指动脉分布特点★年龄：１６岁血管与年龄正增长；６０岁相反。★男性管径女性。★由近至远，口径递减，指尖部＝１／３指根。★拇、食、中指尺侧桡侧；环、小指桡侧尺侧。★指背动脉及神经变异大，口径细，无再植意义。静脉分布特点ੁ指背静脉主要集中在１０～２点之间。ੁ偏离中线现象：以中指为中线，拇、食指分布偏桡侧且桡侧口径粗；环、小指则偏向尺侧且尺侧口径粗。ੁ静脉在真皮下浅筋膜内。ੁ静脉只有纵斜行平面分布，无深浅垂直分布。1、髁支，2、干骺支，3、背侧皮支，4、掌侧横弓手指掌侧固有动脉分支图手指横断面解剖分布1、指深屈肌腱，2、指浅屈肌腱，3、动脉神经，4、皮系韧带，5、指骨。★小血管吻合后的病理变化小血管吻合后，三天内的主要变化为血栓形成，吻合口各层组织变性坏死，引起一系列的炎性反应。随后进入修复过程，到第七天，吻合口管壁初期愈合。一般需4~6周时间，修复过程全部完成。1、血栓形成：由于吻合口内膜的损伤，在伤口处产生由血小板及纤维素组成的血栓再所难免。开始为膜状或絮状物覆盖吻合口内腔面，如内膜损伤严重、有内皮下层组织或随缝针带入的外膜组织暴露于血流中，将导致较大血栓形成。2、血管壁的再生修复情况1、内膜、术后1~4天，内皮及内皮下层细胞坏死，内弹性膜尚存但大多断裂，5~7天，新生内皮细胞长入内膜缺损区，再经3~4天内膜修复完整。到40天左右，凹凸填平，内膜恢复正常光滑状态。2、外膜、术后1~4天坏死及炎性反应，一周后有成纤维细胞及结缔组织增生，有吻合口向两侧生长，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。3、中膜、同样1~4天坏死及炎性变化，而后进入修复过程，需经70天左右。但吻合口两侧肌层变薄始终难以恢复。屈指肌腱的解剖特点屈指肌腱的结构特点：①为致密胶原纤维束编织交错排列而成腱束。②腱束外有：腱内膜（包绕每条胶原纤维）、腱束外膜（包绕每根腱束）、腱外膜（整个肌腱外）、腱旁组织（外膜外组织）。后两者又和称腱周膜。③屈肌腱的滑液鞘分脏层与壁层。脏层构成腱内、外膜并构成腱纽、及腱系膜；壁层构成纤维鞘的衬里。脏壁层滑膜在纤维鞘内反折形成滑膜腔。内存少量滑液。指屈肌腱滑液囊与腱鞘相同处：都是屈指肌腱特殊辅助结构，存在的意义与功能一致。部分包在肌腱表面形成脏层滑膜；部分为衬形成壁层滑膜。两层之间为滑膜腔。其皱襞形成腱系膜和腱纽。不同处：位置；前者位于手掌及母、小指分尺侧囊和桡侧囊。后者分纤维腱鞘和滑液腱鞘两部分。在２～４指掌指关节以远。纤维腱鞘由滑车、掌板等坚韧结缔组织构成；滑液腱鞘由滑膜脏、壁层构成，为纤维腱鞘的内衬。屈指肌腱(由远至近)分五个区：Ⅰ区中节中部以远；Ⅱ区远掌横纹以远；Ⅲ区掌部；Ⅳ区腕管部；Ⅴ区前臂。屈指肌腱自掌指关节至末节指骨附着点均被腱鞘所包绕——外层为纤维鞘；内层为滑液膜。纤维鞘的环行系统组成肌腱的滑车系统。Doyle(1988)提出的PA+5T+3C系统。（一个掌腱膜滑车＋５个横行滑车＋３个交叉滑车）滑车丧失将使TRM（各指间关节屈度和）减底。伸指肌腱的应用解剖1、形态结构特点：①伸指肌腱的肌腹均位于前臂背侧，经腕伸肌支持带的深面，在手背及指背皮下走行。②除中、环指外其它均为两条伸指肌腱。拇指两条伸肌腱走行不同；示、小指固有伸与伸指肌腱合并，其止点相同。③在手背部1~4指有横向腱结合以增加稳定性并限制单指的独立活动。④除腕部有腱鞘外，其余大部分属无滑膜肌腱。⑤在掌指关节以远的指背侧形成复杂的指背腱膜结构。●伸指肌腱指背腱膜结构指背腱膜又称伸指腱器，①组成结构：包括伸指肌腱、手内在肌（蚓状肌和骨间肌）肌腱和各腱束之间的固定纤维结构。②在MP关节平面，由帽状纤维将伸指肌腱和两侧的骨间肌肌腱连接成伸指肌腱帽。在MP以远，由伸指肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱分别分束组合，在PIP背侧形成中央腱和两侧的外侧腱结构，中央腱止于中节指骨底。在DIP平面两侧腱汇合组成终腱止于末节指骨。★伸指肌腱的分区根据Verdan分区法将伸指肌腱分为８个区。由远至近依次为：远指间关节区（E1）；中节指骨区（E2）；近侧指间关节区（E3）；近节指骨区（E4)；掌指关节区（E5）；掌骨区（E6）；腕区（E7）；前臂区（E8）。断指再植分型按解剖大致分型：☆完全离断型；不完全离断型。☆完全离断：无连续或无生机组织连续。☆不完全离断：小于断面截面积1/4；周径1/8。按离断平面分型：1、近节离断；2、中节离断；3、远节（末节）离断；4、大斜型（跨关节）离断；5、单指多节离断；6、多指多节离断；末节又分为：指尖和指端离断。按伤情分类：1、切割性离断：整齐，组织损伤轻。2、压砸性离断：皮肤挫伤、骨折严重、血管损伤。3、旋转撕脱性离断：皮肤缺损、肌腱、血管抽脱。4、人畜咬伤性离断：污染重、龃嚼伤。5、复合伤性离断：爆炸、热压、冻伤及机械化学伤，组织多重损伤，血管危象、继发坏死及感染发生率高。断指再植适应症随着显微外科技术及时代的更新而不断变化。一、全身状况：年龄，耐受手术麻醉，多发伤择重。二、伤情及指体条件：皮肤软组织、血管、骨关节、不当保存及处理。三、离断性质与平面：（与伤情综合）决定手术的选择，有血管就不放弃。保留一定长度。四、指别：尽量保拇指，其次位为食、中指。五、再植时限：０～４度，总缺血２４小时（最长９６小时）●术前准备术者准备:娴熟的显微外科基本功外，高度的责任感、吃苦耐劳的忍性，充沛的精力和体力。技术准备:手指局部解剖与生理功能知识,能熟练吻合外径0.3~0.8mm左右的血管，其通畅率应接近100%。、精力与体力准备:首先要有良好的术姿：腰与颈部保持挺直状态，两下肢分开，以肘、腕掌尺侧做支撑点，以稳定手指的操作，术前禁止饮酒、熬夜及过度疲劳以保障充分的精力和体力。护理准备病房准备：舒适安静，室温应保持在22~28℃之间，防止寒冷引发危象。配置60W的普通照灯在患手的一侧距再植指40cm左右持续照射以保持局部的温度。同时便于观测血运。技术准备：护理人员应熟知断指再植术后血循环观测项目、正常指标、危象的表现及对症处理的方法。药物准备：主要为血管解痉与抗凝药物：即浓度为125U/ml的肝素盐水和罂粟碱3~4支。器械准备：双人双目显微镜、显微器械、显微缝合线（9~11——0）。病人准备：全身及局部检查，重要器官合并症考虑能否耐受手术并做好准备；血管疾病应慎重手术。断指再植的顺序顺行法：清创----骨关节固定----伸肌腱缝合----指背静脉缝合----指背皮肤缝合----指屈肌腱缝合----指固有动脉神经缝合----指掌侧皮肤缝合。逆行法：清创----掌侧皮肤缝合----指掌侧固有动脉神经缝合----指屈肌腱缝合----骨关节固定----伸肌腱缝合----指背静脉缝合----指背皮肤缝合。清创Debridement目的：清除异物、污染及无生机组织。方法：一、标记血管神经法：顺序：先远端后近端----刷洗、浸泡远近段----镜下由背及掌切除2~4cm皮肤-----用9－0线标记背侧静脉----标记指固有动脉神经-----清理皮下软组织----修剪指背伸肌腱-----找出指屈肌腱修剪缝线----清理修平指骨----再次清洗待吻接。方法二：直接清创法顺序：刷洗浸泡远近段------按由前及深、由背及掌的顺序------皮肤、皮下组织、肌腱、骨-----大致探察定位血管神经------肌腱缝线------直接固定骨关节待吻合。初学者以第一种方法为宜；熟练后根据习惯选择或进行改良。再植步骤指骨、关节固定一、原则：１、一般要求两端截短３～５mm,小儿２mm左右。２、尽量保证关节完整，或半关节成形。３、除拇指掌指关节外，一般不做关节融合。４、小儿应保留骨骺及近关节部。５、骨关节缺损有条件应一期重建。二、指骨固定方式：以内固定为主。常见方式为：纵向贯穿克氏针法；交叉克氏针法；微型钢板法；钢丝法；微型螺钉法；丝线软固定法等。外固定较少用，有指延长器固定法及外固定架法等。方法选择：根据伤情，器械条件及习惯。经验以纵向贯穿克氏针法较简便实用。原则：固定稳定，省时简便，破坏性小。指骨固定注意点：◆固定前需将指骨两断端挫平，穿针需选准中心点，两断端间避免软组织嵌入，固定后应纵向用力合拢，防止旋转、歪斜。◆粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整，必要时可采用一期骨移植。◆关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组织。关节缺损可一期行关节移植重建。◆肌腱的修复根据再植顺序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指浅屈肌腱的顺序。滑车处应修复滑车。修复原则伸肌腱（2~5指）在中节指骨至止点处离断(E1E2)，只修复中央腱；在掌指关节与近侧指骨近侧半离断（E3E4E5)修复中央腱和侧间束。止点撕裂应固定指骨或钢丝固定。方式“８”字或“U”型缝合。◆屈肌腱原则：一期修复，深、浅肌腱同时修复包括腱鞘及滑车。在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱；在中节指骨基底近侧则应依次修复深、浅肌腱。张力先调整好再缝合，呈手静息位。严重创伤可单一修复指深腱或二期修复。找寻方式：尽量屈曲远端；屈曲腕、掌指及近节关节同时由近向远挤压，止血钳钳夹。切开用套环或引线牵出。肌腱缝合注意点：１、无论采用何种方式缝合，应将两断端修剪整齐，对合时避免扭曲。２、张力在缝合前应调整好，以手静息位张力或临指张力为标准。３、缝合后将肌腱吻合口用9—0的线环绕缝合，消灭粗糙面。４、有条件将腱鞘一期修复。肌腱缝合的方法图示可抽出不锈钢丝缝合法王成琪缝合法指静脉修复清创●根据标志寻找。●修剪挫伤血管壁至正常段。●剥离3~5mm外膜。●清除腔内血块、异物，冲洗。吻合（方法自选）原则●口径相当；●避免骑跨、锐角或扭曲；●张力适中●防止皮肤缝合压迫血管。★静脉修复注意点：１、清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开。２、修剪外膜一定要彻底，断端口的丝状物尽量清除干净。３、静脉周围的脂肪组织尽量修剪祛除使静脉暴露清楚。４、缝针不能太密、太紧；应均匀适度，以不渗漏血为佳。５、缝毕先不剪线，做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹过血试验确定血流通畅。指动脉的修复清创：首先分辨健康与非健康段界限；“红线征”，“缎带征”。剪除3~5mm的外膜；清除管腔内异物、血凝块及絮状物。血循环再通征象：镜下勒血实验；干瘪变丰满；苍白变红润；指温恢复；小切口出血。注意点：☆吻合前先让动脉喷血；☆预防痉挛用3%罂粟碱局部注射；☆防止扭曲，张力适中：以断端间距0.8~1.0cm或最大牵拉长度的1/2为佳。☆短缺≥2cm，应做血管移植；（移植长度应长1cm)。☆动静脉比例1：2或2：3。★血管缝合法1、三定点法（1902，Carrel)。2、两定点法（等距）（不等距---偏心吻合法）。3、四定点法（褥式外翻、前壁、侧壁）。4、缠绕缝合法。5、套叠缝合法（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。6、端侧吻合法（褥式外翻、后壁、侧壁）。7、血管移植法。8、其它：机械、套管套环、粘合、热凝法等。王成琪四定点缝合法★血管危象的处理动脉痉挛：●3%罂粟碱或2%利多卡因外膜下或血管周围注射，同时静脉给药。●用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌向远端挤压。●40°C温盐水湿附。动脉栓塞：（清创不彻底、缝合质量、高血凝状态）。重新清创吻合或血管移植。静脉栓塞：剪除该段重新吻合。指神经的修复◆随着再植研究的深入，指神经的作用越来越受到人们的重视，有人对不修复