我的社区高血压管理方案

我的慢病管理方案西湖区北山街道社区卫生服务中心西湖区北山街道社区卫生服务中心我的高血压管理方案赛区：浙江省杭州市单位：西湖区北山街道社区卫生服务中心姓名：巴观平电话：[phone]社区慢性心脑血管疾病西湖区北山街道社区卫生服务中心主要内容高血压流行病学一我们管理的社区高血压情况二社区高血压管理方案三高血压的管理案例分析四西湖区北山街道社区卫生服务中心高血压流行病学西湖区北山街道社区卫生服务中心中国人群高血压患病率持续升高1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血压患病人数(%)(年)我国高血压患病人数达2亿,以每年1000万的速度递增计中国高血压指南200920.0西湖区北山街道社区卫生服务中心世界各地高血压患病人数比较中国高血压人数众多高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5西湖区北山街道社区卫生服务中心05101520253035知晓率治疗率控制率P=0.09P=0.003P=0.09城市高血压流行百分比（%）051015202530知晓率治疗率控制率P=0.04P＜0.0001P＜0.0001总体高血压流行百分比（%）中国高血压知晓率,治疗率和控制率低0510152025知晓率治疗率控制率P＜0.0001P=0.24P＜0.0001农村高血压流行百分比（%）男性女性(N=141892)城市、农村高血压人群总体高血压人群2002年2002年西湖区北山街道社区卫生服务中心我们管理的社区高血压情况西湖区北山街道社区卫生服务中心高血压情况•目前上保社区有高血压患者299人•男性128人,女性171人•60岁以上241人,60岁以下58人,年龄最小的才20周岁•一级管理71人•二级管理188人•三级管理40人西湖区北山街道社区卫生服务中心社区高血压管理的目的提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率1.提高高血压患者检出是防治工作的基础2.强调正确的血压测量方法3.提倡患者家庭自测血压4.正常成人每2年测一次血压,易患人群半年测一次血压5.重点人群（35岁以上）首诊测血压降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡西湖区北山街道社区卫生服务中心社区高血压管理方案西湖区北山街道社区卫生服务中心社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗3个月一次血压、体重等血压达标中危（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗2个月一次血压、体重、RF等高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回社区高血压防治管理流程图西湖区北山街道社区卫生服务中心社区高血压患者筛查方法门诊就诊1上门建立健康档案2居民体检3义诊,健康讲座,“三个一”入户4西湖区北山街道社区卫生服务中心社区高血压随访管理家庭访视门诊就诊电话随访健康e站西湖区北山街道社区卫生服务中心高血压网格化管理501出租户502出租户503汪静安男79章海珠女77糖尿病(中医：消渴)401季芬华女88高血压病（中医：眩晕）郭惠芳女60402毛锦浩男63(丧偶)403冯永清男79前列腺增生（中医：癃闭）301严增洪男86前列腺增生（中医：癃闭）302王雪花女77高血压病(丧偶)（中医：眩晕）303李建萍女54韦德龙男59韦康康男26201姚加基男69202出租户203出租户101102103营业房北山社区卫生服务中心1.楼道共5层，共12户(4户出租,3户营业房)；2.总人口数：12人，60岁以上8人，(60-69岁1人，90岁以上0人)；孕妇0人3.慢性疾病分布:高血压病（中医：眩晕）2人，糖尿病（中医：消渴）1人4.其他:前列腺增生2人,帕金森1人.西湖区北山街道社区卫生服务中心高血压信息化管理西湖区北山街道社区卫生服务中心高血压管理案例分析西湖区北山街道社区卫生服务中心病例分享•患者吴阿姨,女性,69岁,因“反复头晕半月，加重一天”就诊，伴恶心、无呕吐，无明显胸闷心悸，无视物旋转。•既往有高血压病史20年,服用“圧氏达”一日一片,血压控制不稳定,糖尿病史10余年,皮下注射“胰岛素”早、晚各12u,空腹血糖7-8mmol/l,餐后8-10mmol/l.无烟酒嗜好,否认家族遗传病史.•查体:神志清晰,呼吸平稳,T36.8度,BP180/88mmHg,体重70kg,身高157cm,心率78次/分,律齐,无杂音,双下肢无明显浮肿,神经系统检查阴性.•实验室检查:空腹血糖最近一次7.8mmmol/l,半年前市中医院检查:血胆固醇偏高,LDL偏高,头颅CT轻度脑萎缩.西湖区北山街道社区卫生服务中心据高血压“危险分层表”分析危险分层项目的内容分层项目高血压分级（SBP/DBP)危险因素（RF)靶器官损害临床疾患分层项目内容1级：140～159/90～992级：160～179/100～1093级：≥180/≥110年龄大于55岁吸烟血脂异常早发心血管家族史肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病西湖区北山街道社区卫生服务中心据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表血压（mmHg）其它危险因素、1级高血压2级高血压3级高血压靶器官损害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ：无其它危险因素低危中危高危Ⅱ：1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ：≥3个危险因素、高危高危靶器官损害并存的临床疾患注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；本基层指南将《中国高血压指南》（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危高危西湖区北山街道社区卫生服务中心项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）不达标或不稳定可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始3周一次可随访观察1个月后仍≥140/90mmHg即开始2周一次立即开始药物治疗1周一次常规检测血压3月一次2月一次1月一次测BMI、腰围2年一次1年一次6月一次检测血脂4年一次2年一次1年一次检测血糖4年一次2年一次1年一次检测尿常规4年一次2年一次1年一次检测肾功能4年一次2年一次1年一次眼底检查选做选做选做心电图检查4年一次2年一次1年一次超声心电图检查选做选做选做转诊必要时必要时必要时社区高血压的分级管理西湖区北山街道社区卫生服务中心评估结论患者吴阿姨病例分析:•1.血压180/88mmHg―高血压分级:3级•2.女性,69岁(55S岁);血脂异常;体重指数28.4,属于肥胖―3个危险因素•3.临床疾患:糖尿病经评估定为高血压三级(高危),纳入慢性病三级管理,需一月随访一次.西湖区北山街道社区卫生服务中心针对吴阿姨的治疗方案1.饮食指导,低盐低脂低糖饮食,少量多餐等2.适当运动,每周三次,每次半小时,心率+年龄控制在150-1703.一月至少参加中心健康教育讲座,如高血压、糖尿病的防治,合理膳食等4.参加我们中心团队组织的中医健身,如打太极拳、易筋经、五禽戏等(一)非药物治疗西湖区北山街道社区卫生服务中心针对吴阿姨的治疗方案2.推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时长效药物(二)药物治疗1.遵循指南,合理药物,控制血压,降低心血管事件的发生3.2级以上或高危患者可以采用联合治疗4.个体化治疗西湖区北山街道社区卫生服务中心现在的吴阿姨目前血压控制平稳,120-130/70-82mmHg之间,血糖也相对平稳.有事没事总要来门诊测测血压血糖,跟我们聊聊天,请我们帮她指导.西湖区北山街道社区卫生服务中心慢病管理带来的效果2010年度高血压/糖尿病管理情况北山社区卫生服务中心868890929496981002010建档率高血压管理率高血压规范化管理率糖尿病管理率糖尿病规范化管理率西湖区北山街道社区卫生服务中心感谢您的聆听！