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护理安全警示教育2015年1月全年不良事件汇总2020/2/23跌倒院内压疮管路滑脱给药差错意外事件小计上半年30813226下半年441499403081322644149940051015202530354045例数2020/2/23N0,11N1,2N2,4N4,4给药差错层级分布护理不良事件案例-遗漏给药①医嘱克赛0.4mlihq12h,护士录入医嘱后因中午班两人值班沟通不到位导致漏执行，夜班护士核对时发现，导致克赛少注射一次②护士发口服药时遗漏半片药在药盒内，患者漏服。③新医嘱左氧氟沙星及奥硝唑q12h,白班执行后，第二次给药的液体未集中放置，夜班护士未认真检查当班治疗完成情况而漏执行。2020/2/232020/2/23遗漏给药人员环境制度流程医嘱查对制度落实不到位交接班制度落实不到位服药查对制度落实不到位护士间沟通不良护患沟通不良责任护士药品宣教较少接班护士接班不仔细交班护士交班不完全护士责任心不强护士风险意识差人力资源相对不足病区未实现弹性排班未严格执行三查七对医嘱执行有漏洞交班前未查对当班工作完成情况交班内容有遗漏药品放置未定位警示教育不够岗位职责不明确•现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的–潜意识上误区：完成患者给药或治疗–树立“准确完成患者给药或治疗”意识药物核对患者患者药物防范用药错误2014年管路滑脱2020/2/23上半年,8胃管,7尿管,4引流管,1气管插管,1PICC管,1下半年,14材料护士患者管路滑脱对躁动病人缺乏有效固定工具躁动管路固定方法不当胶布粘贴不牢固管理约束带太松管路材质欠佳舒适度下降未定时评估查看未采取有效的约束遵医行为差缺乏管路护理知识安全风险意识差缺乏约束具的培训风险意识培养不够新护士多，培训难度大家属自行松解约束带护患沟通不到位管路滑脱•妥善固定是预防管路滑脱的根本措施。•健康教育是预防管路滑脱的重要保证。•认真交班能及时发现风险并及时处理。•正确使用约束带可减少自行拔管的发生。要树立“每根管路都关系到患者的生命”的意识！院内压疮诊断风险评估原因结果患者A肺部感染7分无创呼吸机辅助呼吸保护不到位、固定松紧不适宜鼻骨外侧（左）Ⅱ期患者B肺内感染12分卧床患者、未使用气垫床、翻身不及时骶尾部Ⅱ期患者C胰腺癌转移16分消耗性疾病夜间未翻身无气垫床胸椎隆突处Ⅱ期患者D左髌骨骨折止血带压迫止血止血带选择不适宜大腿Ⅱ期2020/2/23院内压疮2020/2/23院内压疮护士患者材料管理防压疮敷料品种单一气垫床数量有限床单不平整床单潮湿未及时更换风险预计能力不足交接班不到位风险防范意识差对高危患者护理措施执行不到位翻身时间不符合要求气垫床故障风险防范培训不到位院内压疮处罚力度不够敷料使用不规范高危患者护理措施实施不及时未配备足够的气垫床缺乏敷料使用的培训营养不良感觉功能障碍活动能力缺乏疾病原因拒绝翻身配合意识差家属拒绝使用气垫床护理不良事件案例-药物渗出卧床患者，于下肢内踝处留置针输注10%葡萄糖+50%葡萄糖，造成药物渗出。2020/2/23输液渗出-皮肤损害发生后的第二天发生后一周左右发生后二十多天2020/2/2350%葡萄糖外渗护士患者穿刺部位选择不恰当选择下肢：血流缓慢选择内踝不易固定穿刺技术不过关损伤血管内壁输液过程中巡视不到位输液结束后观察不到位穿刺后宣教不到位重视程度不够患者多，护士精力不够输液前评估不到位上肢血管条件差被动活动留置针脱出下肢血管脆性大，通透性大拒绝留置中心静脉导管管理药物护士对《静脉治疗规范》理解不到位浓度高中心静脉导管适用范围培训不规范刺激性大外渗后对组织损伤大整改措施：1、静脉治疗规范：成年人不宜选择下肢静脉进行输液。2、静脉治疗规范：外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。鼓励长期输液或输注刺激性药物的病人行PICC和CVC。3、若患者拒绝留置中心静脉导管，输注刺激性药物前必须与患者或家属签署刺激性药物知情同意书，取得理解。4、患者输注刺激性药物时，责任护士全程加强巡视，重点宣教，给予更多的关注。病人识别因素案例1•典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。病人识别因素案例2•夜班护士为白班新入5床病人肌肉注射药物，5床病人暂不在病房，6床陪人，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。医嘱传达错误案例3•某实习护士实习期间：带教老师安排实习学生单独操作，没交代清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动社会重大医疗事故。查对制度执行不严－－剧毒药物概念不清案例4某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。10%氯化钾与０.９％氯化钠•10%氯化钾只可静滴•严禁静推！！！！•严禁抽好后备用！！1查对制度执行不严－－剧毒药物概念不清•０.９％氯化钠与•10%氯化钠的区别•０.９％氯化钠为等渗盐水可静推•10%氯化钠严禁静推查对制度执行不严--过期药物案例5某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。查对制度执行不严——药物应用途径案例6•2000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查明。当日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。不按制度和规范操作案例7•某科室夜间护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，未发现病人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。不按制度和规范操作案例8•某护士在为一老人应用留置针穿刺输时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极其不满护士的行为，引发了医患纠纷。不按制度和规范操作案例9•2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在K医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生猝死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。缺乏有效观察盲目执行医嘱案例10•糖尿病病人——餐前注射胰岛素•某糖尿病病人，需在餐前皮下注射胰岛素控制血糖，在病人未正常进食的情况下，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。缺乏有效观察盲目执行医嘱安全100-1=0树立安全第一观念•苛责文化缺陷分享文化•管理者转变观念–“出错必罚”使部分错误难以浮出水面–报告多寡不代表科室安全的程度–分析问题是管理的重要工作•护士转变观念–改变独自修正错误问题的方法–有义务说出安全隐患或虚惊事件转变观念护理安全的自我保护一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节，立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到最低限度。忠诚老实、实事求是善于主动学习和借鉴他人经验•别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。•自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。•自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。！