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第一章健康评估的方法健康评估的基本方法1.问诊病史2.身体评估3.实验室检查4.心电图检查5.影像学检查第一节健康资料的来源与分类主要来源患者本人次要来源1.家庭成员2.事件目击者3.其他卫生保健人员4.健康记录或病历一、健康资料的来源二、健康资料的分类（一）按收集方法主观资料主诉、代诉（健康史）不能被直接观察或评估客观资料身体评估、实验室、器械检查（二）按资料提供时间目前资料基本资料、现病史既往资料既往史、用药史、过敏史等（三）（四）功能性健康形态模式（五）Maslow的需要层次模式（六）人类反应型态模式体征(sign)定义被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变如：黄疸、肝大、心脏杂音、皮下出血、呼吸困难症状：患者主观感受到的异常感觉或某种病态改变如：疼痛、发热、水肿等第二节健康资料的采集方法一、问诊问诊是护理人员通过与患者及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往身心健康状况等健康史的过程。问诊重要性1.建立良好护患关系的桥梁2.获得诊断依据的重要手段3.了解病情的主要方法4.为进一步检查提供线索问诊的步骤、方法和技巧1．问诊前的准备环境准备：安静、舒适和具有私密性内容准备：主要资料及其顺序预测可能出现的问题问诊时机的选择2.问诊开始①有礼貌的称呼对方：避免以床号称呼对方。②自我介绍：姓名、职称以及在护理该病人中的角色等。③有关说明：说明问诊的目的，并向患者作病史内容保密的承诺3.问诊过程①先进行一般性交谈②由主诉开始，由简单到复杂用语：你哪里不舒服？你头痛多长时间了？什么时候发病？什么时候疼痛加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症状？经过哪些治疗？效果怎么样？问诊时的注意事项（1）注意时间顺序，追溯症状的演变用语：…..以后怎么样？然后又…..？（2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、连续性提问(套问、逼问)错误用语：你胸痛向左肩放射吗？你腹痛伴有恶心呕吐吗？腹泻厉害吗?像什么样?伴腹痛吗?为什么要饮那么多酒？正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？（3）避免重复提问（4）避免医学术语◎你发绀吗？◎你心悸吗？◎你有里急后重吗？◎你有过血尿吗？◎你大便隐血阳性吗？（5）及时核实有疑问的情况饮酒史：饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？核实方法：①澄清；②复述；③反问；④质疑；⑤解析（6）根据情况采取封闭式或开放式提问用语：你现在心情好吗？你为什么烦恼？（7）注意非语言沟通问诊方法与技巧有六个重要要素：“三讲三不”讲礼貌；讲顺序；讲俗话；不暗示；不重复；不含糊。4.问诊结束作出结语，不可突然结束话题并告知患者下一步应该做什么？特殊情况问诊技巧①文化程度低；②沟通较为困难的儿童或老年人；③缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者④病人同时存在多种症状、病情危重、语言障碍或残疾者；⑤来自不同的文化背景语言交流困难者。二、身体评估身体评估的方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊身体评估视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊smelling身体评估注意事项1.检查前洗手、剪指甲2.仪表端庄，举止大方，态度和蔼3.环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查女病人要有女护士陪伴）4.动作轻柔、准确、规范5.按顺序进行6.手脑并用，边评估边思考7.据病情变化，随时复查8.站立于卧位患者右侧身体评估意义1.视诊：全身及局部体征2.触诊：腹部评估、压痛、包块等3.叩诊：心、肺、腹部实质器官、胸腔、腹腔4.听诊：心、肺、胃肠5.嗅诊：异常气味2006年思博护理学院身体评估常用的器械治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、棉签、手电筒（9种）视诊（inspection）最好在自然光线下进行用于全身和局部状态的检查触诊（palpation）指腹对触觉敏感；手背对温度敏感1.触诊方法浅部触诊深部触诊(深部滑行、双手、深压、冲击）深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法2.触诊注意事项1）解释目的和配合方法，手要温暖轻柔2）体位：仰卧位3）手要温暖、干燥，健侧开始，动作由浅入深4）注意观察患者表情5）下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱触诊体位叩诊（percussion）叩诊方法间接叩诊法直接叩诊法正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图间接叩诊法间接叩诊的方法叩诊手法思博护理学院直接叩诊法适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水等。叩诊音的分类及临床意义清音-正常肺部肺炎、肺不张-浊音-正常人心脏、肝脏被肺组织覆盖的部分胸腔积液-实音-正常人心脏、肝脏未被肺组织覆盖的部分气胸-鼓音-正常人腹部，胃泡区肺气肿-过清音肺实变-浊音或实音叩诊的注意事项1、环境安静、暴露被评估部位2、体位：坐位或卧位3、充分暴露被评估部位，对称部位比较4、注意不同病灶的震动感差异5、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀听诊（auscultation）听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等1.听诊方法直接听诊法间接听诊法2.听诊注意事项（1）环境安静、温暖、避风（2）适当体位（3）检查听诊器、体件要紧贴被检查部位（5）注意力要集中嗅诊呼吸气味：酒味—酒精中度；蒜味—有机磷中毒；烂苹果味—酮症酸中毒；氨味—尿毒症；肝腥味—肝昏迷呕吐物：粪臭味—低位肠梗阻；痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿；脓液：恶臭—气性坏疽；三、其他评估结果外院检查，注明“院外”入院前做的检查，注明地点及日期其他相关检查应记录未做门诊检查记录“缺如”思考题1.健康评估的基本方法有哪些？2.问诊的方法和技巧？3.身体评估的方法有哪些？其临床意义是什么？4.简述叩诊音的分类及临床意义。5.常见的气味及临床意义测试题对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据下列哪项是属于暗示性提问或逼问？A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？胸部叩诊呈鼓音的疾病是（）A.阻塞性肺气肿B.肺炎C.胸腔积液D.气胸E.肺不张肺气肿的叩诊音为（）A.清音B.浊音C.实音D.鼓音E.过清音护理程序的基础是A护理评价B护理诊断C护理计划D护理措施E护理评估收集病人客观资料的主要方法是A采集病史B阅读病史C身体评估D看护理记录E作辅助检查收集护理资料的目的A为正确诊断提供依据B为确认预期目标提供依据C为进行正确评价提供依据D为正确列出护理诊断提供依据E为正确列出护理措施提供依据护理收集资料成功的关键是A护士能说会道B得到病人的信任C病情比较简单D病人文化程度高E病人能说会道选出正确的问诊语言A您是否下午发热？B您心前区疼痛是否呈绞窄样？C您头痛时还有什么不舒服？D您大便有隐血吗？E您腹痛时有否背部放射痛？下列问诊语句哪句不妥A您感到那里不舒服？B您患这种病有多少日子了？C您是否用过什么药？D您有上腹痛吗？E您认为是什么原因使您生病的？视诊检查要求在哪种光线下进行A强光B避光C紫光D自然光E暗光触诊对全身哪个部位的检查更重要A胸部B腹部C皮肤D神经系统E颈部肺炎病人叩诊胸部呈A实音B浊音C清音D过清音E鼓音糖尿病酮症酸中毒患者口腔中有A烂苹果味B大蒜味C尿味D肝臭味E氨味第一节健康史的内容健康史的定义健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等的主观和客观资料。健康史的主要内容1.一般资料2.主诉3.现病史4.既往史5.用药史6.成长发展史7.家族健康史8.系统回顾一、一般资料姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、文化程度、宗教信仰、工作单位、家庭地址、电话号码、入院日期、记录日期、资料来源、可靠程度、医疗费用支付形式二、主诉定义：患者本次就诊最主要的症状和体征及持续时间主诉陈述时注意事项1.注明主诉从发生到就诊的时间，语句要简短扼要和高度概括，少于20字2.若主诉在1个以上，应按发生的先后顺序排列3.用被评估者自己的语言，而不是诊断用语陈述格式：症状或体征（1-3个）+持续时间(天、小时或分钟)。举例说明1、咽痛、高热2天2、低热、咳嗽3年，咯血2天3、糖尿病1年×改为:多饮、多食、多尿、体重减轻1年4、白血病复发2周，要求入院化疗三、现病史现病史是围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。现病史1.起病情况与患病时间急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症：精确到小时、分慢性病：以年、月、日计算2.主要症状的特点部位、性质、频率、持续时间和程度、诱因、加重或缓解因素3.病因与诱因4.病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转有无新的症状出现5.伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾6.所采取的诊治和护理及效果何时在何处诊治及护理？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？7.一般情况精神、体力状态，食欲及食量的改变、睡眠、大小便情况8.健康问题对被评估者的影响患者对目前健康状况的评价及疾病对生理、心理、社会各方面的影响案例分析男性病人，26岁，因转移性右下腹痛伴发热、恶心、呕吐半天入院。病人昨日午饭后出现脐周疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐胃内容物，傍晚腹痛转移并固定在右下腹，午夜病人出现发热，右下腹痛加剧，口服抗生素无效，急诊来我院。现病史（例1就诊日期2010年11月9日）患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38~39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天现病史（例2）患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。四、既往史1.既往健康状况：高血压、糖尿病等2.传染病史3.预防接种史4.外伤史、手术史5.过敏史药物、食物等激素、抗结核药、抗生素等应注明用法、剂量、时间询问当前用药，包括药名、剂型、用法、用量、效果及不良反应询问过去用药，包括过敏史、疗效及副作用五、用药史六、成长发展史1.生长发育情况2.月经史每次行经日数初潮年龄——————末次月经时间（闭经年龄）经期间隔日数3.婚姻史4.生育史5.个人史日月年天天岁例186200731~286~414:问及的对象：双亲、兄弟、姐妹、子女。小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。询问内容包括：年龄及健康情况。家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。七、家族健康史八、身体系统回顾1.一般健康状况2.头颅及其器官3.呼吸系统4.循环系统5.消化系统6.泌尿生殖系统7.造血系统8.代谢及内分泌系统9.肌肉骨骼系统10.神经系统心理系统回顾1.感知能力2.认知能力3.情绪状态4.自我概念5.对疾病和健康的理解与反应6.压力反应及应对方式社会系统回