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。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类I章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格II项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。四、评审结果表2表3标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果III目录第一章坚持医院公益性.........................................................1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求........1二、医院内部管理机制科学规范..................................................2三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务........................4四、应急管理..................................................................7五、临床医学教育..............................................................9六、科研及其成果推广.........................................................11第二章医院服务..............................................................14一、预约诊疗服务.............................................................14二、门诊流程管理.............................................................15三、急诊绿色通道管理.........................................................16四、住院、转诊、转科服务流程管理.............................................18五、基本医疗保障服务管理.....................................................19六、患者的合法权益...........................................................20七、投诉管理.................................................................22八、就诊环境管理.............................................................24第三章患者安全..............................................................26一、确立查对制度，识别患者身份...............................................26二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.........................27三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误...............28四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...............................29五、特殊药物的管理，提高用药安全.............................................30六、临床“危急值”报告制度...................................................31七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...................................32八、防范与减少患者压疮发生...................................................32九、妥善处理医疗安全（不良）事件.............................................33十、患者参与医疗安全.........................................................34第四章医疗质量安全管理与持续改进............................................36一、质量与安全管理组织.......................................................36二、医疗质量管理与持续改进...................................................38三、医疗技术管理.............................................................41四、临床路径与单病种质量管理与持续改进.......................................44五、住院诊疗管理与持续改进...................................................46六、手术治疗管理与持续改进...................................................53七、麻醉管理与持续改进.......................................................58八、急诊管理与持续改进.......................................................63九、重症医学科管理与持续改进.................................................69十、感染性疾病管理与持续改进.................................................72十一、中医管理与持续改进.....................................................75十二、康复治疗管理与持续改进.................................................77IV十三、疼痛治疗管理与持续改进.................................................80十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）.....................................82十五、药事和药物使用管理与持续改进...........................................84十六、临床检验管理与持续改进.................................................96十七、病理管理与持续改进....................................................104十八、医学影像管理与持续改进................................................114十九、输血管理与持续改进....................................................118二十、医院感染管理与持续改进................................................126二十一、介入诊疗管理与持续改进..............................................132二十二、血液净化管理与持续改进..............................................136二十三、临床营养管理与持续改进..............................................143二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）......................................146二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）......................................149二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进..........................................153二十七、病历（案）管理与持续改进............................................157第五章护理管理与质量持续改进...............................................163一、确立护理管理组织体系....................................................163二、护理人力资源管理............................