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节条款核心条款（★）63133483338510252642716337927530532116010766734263648Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。第六章医院管理合计三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好一、本细则适用范围本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。三级综合医院评审标准实施细则（2013年版）第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进表1第一章至第六章各章节的条款分布二、细则的项目分类第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。章第五章护理管理与质量持续改进第一章坚持医院公益性ＡＢＣ优秀良好合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ项目类别C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%补充：•四川省医院等级评审实行2000分制•国家卫计委相关医院等级评审标准实施细则专家现场检查1000分•省医院等级评审与复查中的不定期重点检查1000分•两者评分之和为医院等级评审与复查总分•三级甲等医院总分不低于1550分•其中三级甲等医院现场检查不低于800分***新的医院评审标准设有“核心条款”（其中三级综合医院48项），要求所有核心条款都必须至少达到“C”级，才能通过评审，“核心条款”具有“一票否决”的特性。仅有制度或规章或流程，未执行（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款表2标准条款的性质结果不合格Ｄ表3第一章至第六章评审结果仅Ｐ或全无四、评审结果评审总分2000分日常监管1000分现场检查1000分四川省医院评审管理方案判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。评审标准评审要点查阅资料现场核查跟踪核实其它考评方法【Ｃ】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。3.平均住院日≤12天。4.保持适宜的床位使用率≤93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。【Ｃ】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.急诊科、重症科设置文件和床位编制报表。2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。第一章坚持医院公益性医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。1.卫生行政部门等级审核文件。2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。3.床位编制批准文件。1.核对临床科室主任技术职称证书。2.抽查1%在岗护士学历原件。3.抽查2个病区，核查床位使用率.加床数。4.核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。3.核查从事医疗执业活动的时间。1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.临床科室主任名单。2.在岗护士学历一览表。3.医院工作报表。4.卫生行政部门批准文件。3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。【Ｃ】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种)【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个)，是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。2.核查医院临床重点专科(国家、省级)医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定。1.核查重症床位占医院总床位比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。1.重症医学管理架构图。2.重症医学床位分布表。3.抽查重症医护人员排班表。1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于80%。1.急诊科、重症科设置文件和床位编制报表。2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.已开展的诊疗科目(含一二级科目)的清单。2.临床学科带头人相关情况简介资料(一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团体的副主任委员或市州级的主任委员)。3.查看医院提供的能开展的临床技术项目清单(电子版)。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.医技科室主任具有正高职称＞70%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有国家级临床质控中心或重点专科。评审标准评审要点查阅资料现场核查跟踪核实其它考评方法【Ｃ】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。二、医院内部管理机制科学规范1.院刊报，医院形象标志(院徵、旗、歌)。2.每年开展的文艺.体育活动、主题教育活动资料。3.组织职工积极参加公益性活动(如下乡、义诊、献血、咨询、募捐等)。4.每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训资料。5.保障基本医疗服务质量的制度、规范。6.参加卫生行政部门组织的社会公益活动资料。1.核查医院参与的社会公益活动的项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据。2.查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价。3.抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。1.医技科室设置一览表。2.各医技科室主要设备(50万以上)、已开展技术项目一览表(电子版)。3.医技科室人员编制.技术职称一览表。1.医技科室主任名单与技术职称一览表。2.实验室项目管理架构的相关文件。3.省(或市)级临床质量控制中心或省级医技重点专科确认文件。4.(或市)级临床质量控制中心或省级医技重点专科工作总结。查看医院提供的国家临床质量控制中心或医技重点专科的确认文件和中心(专科)的工作总结。1.核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门相关规定。2.查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达省级卫生行政部门标准要求。1.抽查20%医技科室主任的技术职称原件。2.核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.深化公立医院改革取得成效。2