2018中国心衰指南更新要点解读

2018中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读2018.10.26指南正式在线发布！心力衰竭治疗历史变迁——从洋地黄到神经内分泌抑制剂20世纪70年代以前•认为心衰是心肌收缩力减弱的结果•治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂20世纪70年代到90年代•显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化•治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物20世纪90年代至今•认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用•认识到心衰的本质是心室重塑、神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素•治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主1.慢性收缩性心力衰竭治疗新视野.薛松维.大会论文集:154-156.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.解剖学阶段中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂血液动力学阶段神经内分泌阶段慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况22010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容，涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5NEW!急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．我国心衰诊断与治疗指南演变中国心力衰竭诊断和治疗指南2018年专门针对右心衰竭发布的共识42018中国心衰指南总思路&特色•在《2014中国心衰诊断和治疗指南》的基础上-结合国内有代表性临床询证医学证据•主要参照-《2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南》-《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗指南》•强调-心衰综合管理-以预防为主-心衰的随访•中国证据：–中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇，占总文献的21%•洋地黄类药物的推荐–符合中国特点•中药治疗心衰•高原心脏病中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期；760-789总思路特色2018中国心衰指南更新要点采用心衰新的分类和诊断标准强调心衰要早筛早诊，加强预防更新了急性心衰的治疗流程明确提出慢性心衰的诊断治疗流程12345HFrEFHFpEFHFmrEF症状和/或体征LVEF40%症状和/或体征LVEF≥50%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常症状和/或体征LVEF40%~49%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常心衰新的分类和诊断标准射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间），此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，故单列此组有利于对其开展相关研究。HFmrEF占心衰患者的10%-20%在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间部分HFmrEF可转变为HFrEF或者HFpEF治疗和预后临床证据不足ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后特点治疗心衰新的分类和诊断标准心力衰竭的阶段定义患病人群NYHA心功能分级阶段A(前心力衰竭阶段)患者为心力衰竭的高危险人群，无心脏结构或功能异常，无心力衰竭的症状和(或)体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等无阶段B(前临床心力衰竭阶段)患者已发展成器质性心脏病，但从无心力衰竭症状和(或)体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等I阶段C(临床心力衰竭阶段)患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸困难、疲乏)和液体潴留I-IV阶段D(难治性终末期心力衰竭)患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药着；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者IV利钠肽应用：筛查(Ⅱa，B)对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险心衰的预防•对心衰危险因素的干预：长期有效控制高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和糖代谢异常，戒烟和限酒，将有助于预防和延缓心衰的发生；心衰高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP50ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生（Ⅱa，B）•对无症状性左心室收缩功能障碍的干预：推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预放和延缓心衰的发生，改善预后。心衰的预防病史冠心病/高血压病史心衰高危因素利尿剂使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难具有可疑心衰症状和/或体征的患者利钠肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超声心动图心脏结构和/或功能异常查找病因分类HFrEFHFmrEFHFpEF合并症评估开始治疗心衰可能性小，考虑其他疾病是是是否否心电图异常胸片肺淤血、肺水肿、心脏扩大否是体格检查肺部啰音双下肢水肿心脏杂音颈静脉充盈心尖搏动侧移或弥散慢性心衰的诊断流程HFrEF患者，NYHAI~IV级ACEI/ARB+β受体阻滞剂(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)按需使用利尿剂NYHAII~IV级NYHAII~III级eGFR≥30ml/min1.73m2血钾＜5.0mmol/LLVEF≤35%,窦性心律,QRS时限≥130ms,LBBB血压可耐受ACEI/ARB(收缩压＞95mmHg)窦性心律，静息心率≥70次/分，β受体阻滞剂达最大耐受剂量LVEF≤35%(预计生存1年以上，心肌梗死后40d以上)伊伐布雷定ICD停用ACEI/ARB，换用ARNICRT或CRT-D醛固酮受体拮抗剂以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量持续有症状LVEF≤40%症状改善难治性终末期心力衰竭，NYHA心功能III~IV级地高辛姑息治疗左心室辅助装置心脏移植慢性HFrEF患者的治疗流程药物推荐推荐类别证据水平利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂ⅠCACEI所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAβ受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠA醛固酮受体拮抗剂LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者ⅠBARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARBⅠAARNI对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/minⅡaB窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC地高辛应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者ⅡaB慢性HFrEF患者的治疗流程慢性HFrEF患者药物治疗推荐有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米，其剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量根据对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0kg为宜症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量利尿剂开始应用或增加1～2周后，应复查血钾和肾功能有液体潴留证据的心衰患者（Ⅰ，C）适应症不良反应使用方法慢性HFrEF药物治疗-利尿剂药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量襻利尿剂呋噻米20～40mg，1次/d120～160mg20～80mg布美他尼0.5～1mg,1次/d6～8mg1～4mg托拉塞米10mg,1次/d100mg10～40mg噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪12.5～25mg，1～2次/d100mg25～50mg美托拉宗2.5mg，1次/d20mg2.5～10mg吲达帕胺2.5mg，1次/d5mg2.5～5mg保钾利尿剂阿米洛利2.5mga/5mgb，1次/d20mg5～10mga/10-20mgb氨苯喋啶25mga/50mgb，1次/d200mg100mga/200mgb血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦7.5～15mg，1次/d30mg15mga表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量，b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I,C)使用方法不良反应•小剂量起始，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量(静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量)•滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征•突然停药会导致病情恶化•心衰恶化•心动过缓和房室传导阻滞•低血压慢性HFrEF药物治疗-β受体阻滞剂•研究证实在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能Il~N级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险•LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)适应证获益慢性HFrEF药物治疗-醛固酮受体拮抗剂适应症使用方法对于NYHAII-III级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类，B级)•由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h•小剂量开始，每2~4周剂量加倍，直至目标剂量•中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小•起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾•未使用AECI或ARB患者，如血压耐受，首选ARNI有效，但需审慎慢性HFrEF药物治疗-ARNI•起始剂量2.5mg，2次/d，2周后，根据静息心率调整剂量，每次增加2.5mg，使静息心率在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次/d•老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小•对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者•避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，且：（1）已使用AC