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表号：国卫调1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2013]65号有效期至：2013年12月家庭健康询问调查表家庭地址：__________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会）___________________________（详细地址）户主姓名：_____________联系电话：县（市/区）行政区划代码□□□□□□乡镇（街道）代码□□□村（居委会）代码□□□住户代码□□调查开始时间:2013年月日时分调查完成时间:2013年月日时分调查员（签名）：核实日期：2013年月日调查指导员（签名）：调查员入户致辞尊敬的居民：您好！我们是第五次国家卫生服务调查的调查员。本次调查由国家卫生管理部门统一组织，调查内容经过了国家统计局的批准。国家卫生服务调查的主要目的是要了解居民健康状况和医疗卫生服务利用情况，为国家制定卫生政策，改善居民健康水平提供信息。所有调查内容仅用于统计分析，我们将按照《中华人民共和国统计法》相关条款要求，对您及家人的信息予以保密。希望您能如实回答下面的问题，非常感谢您的支持与配合！“统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。”《中华人民共和国统计法》（第三章第二十五条）调查表清单表1.家庭一般情况调查表表2.家庭成员个人情况调查表表3.调查前两周内病伤情况调查表表4.调查前一年内住院情况调查表表5.5岁以下儿童调查表表6.15-64岁妇女调查表表1.家庭一般情况调查表本表由被调查户中最熟悉家庭情况的人回答序号问题及选项回答1您家户籍人口数？（户口本上的人口）2户籍人口中，近6个月内有几人在家里居住？3近6个月内住在您家里，但户口不在您家的人数？（包括亲友、保姆等）4（农村地区询问）户籍人口中，近6个月内有几人在县外务工？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）5离您家最近的医疗机构有多少公里：⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上6从您家到最近医疗机构需要多少分钟？（以步行或搭乘交通工具等容易获得的最快方式）7对于一般性疾病，您家里人通常去哪类医疗机构就医：⑴诊所/村卫生室⑵社区卫生服务站⑶卫生院⑷社区卫生服务中心⑸综合医院⑹中医医院⑺其它8与5年前相比,您家人在看病方便程度方面有什么变化：⑴大幅改善⑵略有改善⑶没有变化⑷略有恶化⑸大幅恶化9与5年前相比,您家人在看病花费方面有什么变化：⑴大幅下降⑵略有下降⑶没有变化⑷略有增加⑸大幅增加10您认为医生和患者最类似于下列哪种关系：⑴父母与子女⑵师生⑶朋友⑷工作伙伴⑸战友⑹上下级⑺买卖服务⑻其他11您家烹饪最常使用的燃料是：⑴电⑵煤气/天然气/液化石油气⑶沼气⑷煤油⑸煤炭⑹柴草⑺其它12您家饮用水类型：⑴自来水⑵手压机井水⑶受保护的水井⑷雨水收集⑸受保护的泉水⑹未受保护的井水⑺未受保护的泉水⑻卡车或手推车送水⑼地表水⑽其它13您家厕所类型：⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹双坑交替式⑺通风改良式⑻阁楼式⑼深坑防冻式⑽有盖板的坑式厕所⑾无盖板的坑式厕所⑿粪桶⒀无设施或灌木丛或田间⒁其它14您家住房类型是：⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土坯平房⑷其它15您家生活住房建筑面积约多少平方米?16您家前一年总收入约为多少元？（城镇居民家庭为可支配收入，农村居民家庭为纯收入）17您家前一年生活消费性支出共为多少元？18其中：食品支出多少元？19衣着及日用品支出多少元？20交通、通信支出多少元？21住房、水电及燃料支出多少元？22教育支出多少元？23文化及娱乐支出多少元？24药品、医疗服务及用品支出多少元？25其它支出多少元？26您家是否被列为本地的贫困户？⑴是⑵否27您家是否被列为本地的低保户？⑴是⑵否28若是贫困户或低保户，您认为导致经济困难的最主要原因是什么：⑴劳动力人口少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素⑺其它表2.家庭成员个人情况调查表A.个人基本情况被调查成员代码（01为户主，其他按调查顺序自行编码，成员代码一旦确定，不能更改）01户主020304050629成员姓名：（01为实际户主）30该成员与户主的关系：⑴户主本人⑵配偶⑶子女⑷女婿/儿媳⑸父母⑹岳父母/公婆⑺祖父母⑻孙子女⑼兄弟/姐妹⑽家政服务人员⑾其他31下列调查问题由谁回答（调查员判断）：⑴自己回答⑵他人代答32户口登记地：⑴本县/区⑵本省外县/区⑶外省⑷户口待定33户口性质：⑴农业⑵非农业34性别：⑴男⑵女35民族：⑴汉族⑵壮族⑶回族⑷维族⑸蒙族⑹藏族⑺满族⑻苗族⑼其它36出生日期：年份（填写4位数字，如：1998）37月份（填写2位数字，如：07）38您的身高是多少（厘米）？39您的体重是多少（公斤）？被调查成员代码01020304050640您是否参加了城镇职工基本医疗保险？⑴是⑵否41您是否参加了城镇居民基本医疗保险？⑴是⑵否42您是否参加了新型农村合作医疗？⑴是⑵否43您是否参加了城乡居民合作医疗保险？⑴是⑵否44您是否购买了商业医疗保险？⑴是⑵否45您是否参加了其它医疗保险？⑴是⑵否46您是否为政府的医疗救助对象？⑴是⑵否⑶不知道继续询问15岁及以上人口（1998年8月15日以前出生）,15岁以下人口转问表347婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶丧偶⑷离婚⑸其它48文化程度：⑴没上过学⑵小学⑶初中⑷高中⑸技工学校⑹中专(中技)⑺大专⑻本科及以上49就业状况：⑴在业(包括灵活就业）⑵离退休⑶在校学生⑷失业⑸无业50职业类型（询问在业和离退休人员）：⑴机关、企事业单位负责人⑵专业技术人员⑶办事人员和有关人员⑷商业/服务业人员⑸农林牧渔水利业生产人员⑹生产运输设备操作人员⑺军人⑻其它B.身体功能被调查成员代码01020304050651今天您在行动方面：⑴四处走动,无任何困难⑵行动有些不便⑶不能下床活动52今天您自我照顾（盥洗、穿衣上厕所等）方面：⑴无任何问题⑵有些问题⑶无法自己盥洗或穿衣服53今天您从事平常活动（工作、读书或做家务）方面：⑴从事日常活动无任何问题⑵有些问题⑶无法从事日常活动54今天您身体疼痛或不舒服方面：⑴无任何疼痛或不舒服⑵自觉有中度疼痛或不舒服⑶自觉极度疼痛或不舒服55今天您在焦虑或抑郁方面：⑴不觉得焦虑或抑郁⑵自觉中度焦虑或抑郁⑶自觉极度焦虑或抑郁56请您说出最能代表您今天健康状况好坏的那个分值├---┼—-┼—-┼—-┼—-┼—-┼—-┼—-┼—-┼—-┤0102030405060708090100最差健康状况最好健康状况C.健康行为被调查成员代码01020304050657您现在的吸烟状况：⑴每天吸⑵非每天吸⑶不吸(跳问60)58您开始吸烟的年龄（岁）？59近一周内，您平均每天吸多少支烟（支）？(跳问61)60您过去的吸烟状况：⑴每天吸⑵非每天吸⑶不吸61近12个月内，您喝过酒吗：⑴是⑵否（跳问64）62您的饮酒频率有多大：⑴每周至少3次⑵每周1-2次⑶每周不到1次63您平均每次饮酒的量相当于多少饮酒单位（标准饮酒单位）？(由调查员换算)（1两40度及以上白酒=2；1两40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1听啤酒=1；1斤黄酒=6.5)64近6个月内，您平均每周体育锻炼几次：⑴6次及以上⑵3-5次⑶1-2次⑷不到1次⑸从不锻炼（跳问67）65您平均每次锻炼的强度是多大（自我呼吸、心跳加快的感觉）：⑴轻度⑵中度⑶重度66您平均每次锻炼多长时间（分钟）？被调查成员代码01020304050667您是否有健康档案?⑴是⑵否⑶不知道68近12月内，您是否进行过健康体检？（不包括因病做的检查）⑴是⑵否69您平均每天刷几次牙：⑴2次及以上⑵1次⑶不到1次⑷不刷牙D.慢性疾病70您是否被医生确诊患有高血压病？⑴是⑵否（跳问75）71您目前服用降血压药物的频率为：⑴按医嘱每天服用⑵偶尔或必要时服用⑶从不服用72您最近一次测量血压的时间：⑴一周内⑵一个月内⑶三个月内⑷半年内⑸半年以前73您目前的血压是否正常？⑴是⑵否⑶不清楚74近三个月内，是否有医务人员对您进行高血压病防治指导？⑴是⑵否75您是否被医生确诊患有糖尿病？⑴是⑵否（跳问80）76您目前使用降血糖药物的频率为：⑴按医嘱每天使用⑵偶尔或必要时使用⑶从不使用（跳问78）被调查成员代码01020304050677您目前如何使用降血糖药物：⑴口服⑵注射⑶二者都用78您最近一次测量血糖的时间（包括医疗机构测量和自我测量）：⑴一月内⑵三个月内⑶半年内⑷半年以前79您目前的血糖值是否正常？⑴是⑵否⑶不清楚80近6个月内，您是否患有被医生确诊的其它慢性疾病?*⑴是⑵否（跳问84）81第一种慢性疾病（疾病名称）（如果有多种慢性病，按患病严重程度由高到低依次填写）81A查填第一种疾病代码82第二种慢性疾病（疾病名称）82A查填第二种疾病代码83第三种疾病（疾病名称）83A填查第三种疾病代码*注：慢性病指符合下列情况之一者：①调查前半年内，经过医务人员明确诊断的慢性病；②调查半年以前患有医生诊断的慢性病，在调查前半年内时有发作并采取了治疗措施如服药、理疗，或者一直在治疗以控制慢性病的发作等。E.60岁及以上人口健康（询问1953年8月15日以前出生人口，其他人转问表3）被调查成员代码01020304050684您最主要经济来源是：⑴自己或配偶⑵子女⑶孙子女⑷亲戚⑸朋友⑹社会救济⑺其它85近6个月内，您在行走方面属于下列哪种情况：⑴长期卧床，有人帮助才能坐起⑵没人帮助，不能行走⑶没人帮助，不能独自出门上街⑷行走自如86近6个月内，您在听力方面属于下列哪种情况：⑴很难听清楚⑵需要别人提高声音⑶能听清楚87近6个月内，您说话是否有困难？⑴是⑵否88近6个月内，您辨认出20米外熟人的困难程度：(戴眼镜者，回答戴眼镜时的情况)⑴没有或轻度困难⑵自觉中度困难⑶自觉极度困难89近1个月内，您的生活起居是否需要别人照顾？⑴是⑵否90需要照顾时，主要由谁来提供帮助：⑴配偶⑵子女⑶孙子女⑷兄弟姐妹⑸亲戚⑹邻居⑺保姆⑻社区⑼其他⑽没人帮助表3.调查前两周内病伤情况调查表被调查成员代码01020304050691调查前两周内，您的身体是否有病伤的情况？⑴是(继续询问下列问题）⑵否（转问表4）*注：两周病伤指符合下列情况之一者调查前14天内：①有就诊、②对病伤有医疗（如服药物或采用推拿按摩热敷等辅助疗法）、③因病伤，休工、休学或卧床一天及以上的情况（老年人明显精神不振、食欲减退或婴幼儿异常哭闹、食欲减退等）下列内容询问调查前两周内有患病伤的成员，由调查员从第一列开始按顺序填写，如患有2种及以上病伤，每一种疾病都需要询问，每一种疾病填写一列，成员代码不变。被调查成员代码92您患的是什么病或伤？(填疾病名称)92A（查填疾病代码)93您这次病伤是什么时候开始发病的？⑴两周内新发⑵急性病两周前开始发病⑶慢性病持续到两周内94两周内，该病伤持续了几天（最长14天）？95两周内，因该病伤卧床休息了几天（最长14天）？（无卧床，填0）96两周内，因该病伤休工了几天（最长14天）？（无休工，填0）97两周内，因该病伤休学了几天（最长14天）？（无休学，填0）98两周内，您是否因该种病伤就诊过？⑴是（跳问100）⑵否被调查成员代码99两周内未就诊的原因（单选）：（问完该问题后，跳问116）⑴两周前就医，遵医嘱持续治疗中⑵自感病轻⑶经济困难⑷就诊麻烦⑸无时间⑹交通不便⑺无有效措施⑻其它原因100两周内，为该病伤就诊过几次（次）？101两周内，为该病伤第一次就诊是在下列哪类医疗机构：⑴诊所/村卫生室⑵社区卫生服务站⑶卫生院⑷社区卫生服务中心⑸县/县级市/省辖市区属卫生机构⑹省辖市/地区/直辖市区属卫生机构⑺省/自治区/直辖市属及以上卫生机构⑻其它102您认为此次就诊候诊所花的时间长短如何：⑴很短⑵短⑶一般⑷长⑸很长103您认为此就诊机构的环境如何：⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差104您认为此次就诊医护人员向您解释问题的态度如何：⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差105您认为