医疗侵权行为的法律属性及归责原则

1医疗侵权行为的法律属性及归责原则近年来医患矛盾成为社会关注的焦点,如何正确解决医患纠纷,成为热门法律话题,社会反响也愈加强烈。2002年9月1日国务院颁布的《医疗事故处理条例》(以下简称条例),规定医疗事故赔偿标准大幅度提高,赔偿项目达到11项,这一规定将是医疗纠纷诉讼数量和医疗事故赔偿数额大幅攀升。这些新规定又进一步加大了医方的责任和负担。为维护司法公正，保护医患双方的合法权益，本文拟结合原办法和新条例之有关规定,就医患关系的法律属性、医疗侵权行为的认定以及医疗损害赔偿的法律适用等问题进行探讨。一、医患关系的法律属性医患关系的法律属性直接决定了医患纠纷适用何种法律调整。(一)医患关系的概念所谓医患关系,是指“医疗活动中,最基本,最重要,最活跃的一种人际关系”,是患者在诊疗过程中与医疗单位之间产生的医治关系。医患关系分为狭义与广义两种类型。狭义医患关系指“医方”与“患方”在诊疗过程中产生的医治关系。狭义“医方”是在就诊过程中为患方提供医疗服务的医护人员,“患方”是在诊疗过程中与医院发生医疗法律行为的就诊者。而广义的医患关系则指以医生为中心的群体(医方)与以患者为中心的群体(患方)在医疗活动中建立起来的相互关系,可以是医疗单位作为法人与患者之间产生的关系,也可以是医护人员代表院方的职务行为与患者发生的关系。广义“医方”包括:医疗单位法人,医疗单位的医务工作人员,如医生、护士、技师、管理和后勤人员等。广义“患方”包括:患者本人,患者的亲属、监护人,以及患者方在医患关系中存有利2害的自然人或法人。随着社会的发展,尤其是医学模式的转变,医患关系包含的内容不断扩大。本文探讨的医患关系即为广义的医患关系。(二)目前我国医患关系法律属性各大流派观点1、医患关系是民法体系的法律关系医患关系具有普通民事法律关系的各种特征,即平等、自愿、等价有偿。2、医患关系是合同法律关系①医疗合同的成立。患者在医疗机构挂号是要约行为,当医疗机构发给挂号单后就表示了承诺。②医疗合同的主体。在医疗合同中,另一方当事人不是对病人进行诊疗护理活动的医护人员,而是医疗单位。当患者到个体医疗机构就诊时,合同的另一方当事人是个体业主。③医疗合同的内容。包括医疗合同标的和医患双方的权利与义务。前者是指:医方为患方提供医疗服务。后者是医疗合同的核心,患者有权得到医疗合同规定的医疗服务,医方有义务完成合同规定的医疗服务。④医疗合同的性质。医疗合同是无名合同,应属于《合同法》的调整范围。3、患者在医患关系中处于弱者地位,患者是消费者浙江省首先将医患关系纳入《中华人民共和国消费者权益保护法》(以下简称《消法》)的调整范围。支持这一观点的学者认为,《消法》的第二条明文规定:“消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务,其权益受本法的保护”。类推到医患关系中,就医正是患者处于对自我生理、心理健康的需求,向医疗机构请求健康服务的消费行为。在医患关系中,由于患者医疗知识的匮乏,处于相对被动的地位,即便是医疗行为出现了侵权,也很难及时察觉,调查取证就更困难了,因此患者是弱者方。法律应当给弱者提供特殊的保护,而《消法》所保护的对象与医患关系中的患者有着惊人的相似之处,因此将医患关系纳入《消法》的调整范围,能更好地体现法律对弱者群体合法权益的保护。34、医患关系是行政法体系的法律关系持有这种观点的学者认为,医患关系除了行为主体和诉讼主体与行政法律关系不符之外,其他所有特征,均几乎同行政法有着惊人的相似之处,医院实是由政府部门延伸、派出的基层专业行政职能部门,属于行政法律关系调整的范围。5、医患关系是自成体系的法律关系持有这种观点的学者认为,医患关系既不是民事法律关系,又不是行政法律关系,而是自成体系的法律关系。(三)医患关系属于民法体系的法律关系,不适用《消法》和《合同法》调整1、医患关系不属于行政法调整范围医患关系具有行政法律关系一个不可逾越的障碍,即卫生事业单位不是行政机关,医务人员不具备公务员资格,医务人员的医疗行为不是行政授权的行政行为,因此认定医患关系属于行政法律关系缺乏法学理论的支持。2、医患关系具有民事法律的特征①医患关系双方主体法律地位是平等的。有学者认为:医患关系中,医生为病人诊治时处于主导地位,医生有诊断权、处方权,有宣布患者痊愈、住院甚至死亡的权利。而患者在诊疗过程中处于相对被动的地位,由于其对医疗知识的匮乏,无法对医疗方案进行选择,必须在医生的指导下进行治疗。因此医患双方法律地位不相等。对此笔者有不同的意见。不可否认,医患关系中,医生的确处于主导地位,然而这是由于医生这一特殊行业造成的,医生应当对医学精通,而患方求医,所求的也正是其精通的医学科学,因此在处理医患关系特殊性时,不能将其视为法律不对等的表现。再者,大多数情况下,医方是国家主体卫生事业单位,患方是普通公民,医患双方的社会地位相差悬殊。但“法律面前人人平等”,社会地位的悬殊并不代表法律地位的不平等,当医方以法人的身份参与到民事法律关系构成时,其法律地位与其他自然人一样是完全平等的。②医患关系具有一定的“等价有偿”特征。原先医疗单位是我国的行政事业单位,由国家统一划拨经费,实行的是公费医疗,具有福利性质。但是近些年来随着市场经济的发展,我国改革了原有的医疗4制度,国家减少了医疗单位拨款,医疗单位已由行政事业单位逐渐转变为自负盈亏的经济实体。其完全的福利性质也相应淡化。3、医患关系不适用《合同法》和《消法》的调整(1)医疗合同不具备《合同法》的构成要件。合同成立的要件包含要约和承诺,如果将患者在医疗机构挂号的行为视为要约,而将医疗机构发给挂号单的行为视为承诺,将有悖于《合同法》的规定。因为合同的“要约”内容必须是明确的,要约人应了解其所要约内容的真实含义,但由于医疗行为特有的专业性,一般患者无法提出价格条款,更无法确定医疗合同的标的,即实施何种医疗行为,因此患者就诊挂号的行为不能认定为合同要约行为。(2)医患关系不适用《消法》调整。消费者包含了“平权法律关系型消费者”和“隶属法律关系型消费者”,前者具有“平等、自愿、等价有偿”的特性,而后者则表现为“单向性和行政性”。《消法》的第四条规定“经营者与消费者进行交易,应当遵循自愿、平等、公平、诚实信用的原则”,这表明《消法》保护的是“平权法律关系型消费者”。而作为具体承担和实施“向全民提供医疗保障”的国家主体卫生事业的各级医疗单位,不以营利为目的,与患者之间产生的医患关系不具备普通商业行为中的财产关系,而具有一定的公益性和社会性,并受国家行政管理的干涉,因此笔者认为:一味地强调患方是弱者给予法律的特殊保护,而不顾及医疗行业的特殊性,有失偏颇,故医患关系不属于《消法》调整的范围。二、医疗侵权行为的构成侵权行为是不法侵害他人支配型权利或受法律保护的利益,因而行为人须就所发生损害承担责任。认定构成侵权行为应当具有损害后果、行为与后果之间存在因果关系、侵害行为具有违法性、行为人主观上存在过失这四个要件。笔者认为:医疗侵权行为的构成要件也应当包括上述四个方面,除此之外医疗侵权行为还具有一定的特殊性。5(一)主体资格医疗损害的行为人应具有特殊的身份,必须是医疗机构或者是医务人员。如果是非医疗机构或非医务人员致人损害,虽可能构成侵权行为,但并非医疗侵权行为。如非法行医导致他人人身损害的,虽然构成侵权行为,但不能认定其为医疗侵权行为。(二)损害后果这是侵权行为必备的条件之一,损害事实的有无,是认定侵权行为的逻辑起点。这种损害后果可以是人身损害,也可以是财产损害。医疗损害后果是否发生在治疗护理过程中,不影响医疗侵权行为的构成。因为医疗损害作为侵害人身权利的一种行为,导致的后果可以出现在诊疗护理过程中,也可以出现在诊疗护理过程之后,甚至持续较长时间,如果将诊疗护理过程后的损害后果排除在外,势必对患者不公。(三)医疗侵权行为具有违法性新条例第二条对违法医疗行为作了明确规定:医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规均应视为违法行为。新条例对于违法行为的定义较原办法有了很大的扩充,但在实际操作中却存在无标准可依的情况。如“诊疗护理规范和常规”以什么为标准,通常情况下以教科书为准,然而教科书以理论知识为主,缺乏实际判断标准,不便实际操作,因此应当尽快建立可行的诊疗护理规范,使得新条例的实施有标准可依。(四)损害结果与违法医疗行为之间应具有因果关系6侵权行为与损害后果之间因果关系的认定,往往存在困难,容易混淆,而在医疗侵权行为上,由于医疗行为本身具有的专业性、技术性,其因果关系的认定则更加困难。因此,我国在立法上设立了医疗事故鉴定制度。原办法第十二条、十三条就医疗事故鉴定作了相应的规定,由卫生行政部门充当鉴定机构,这样颇引来争议。这种鉴定方式存在一定的弊端,如权力过于集中,缺乏必要的监督程序,曾一度被社会称为“卫生行政部门即当裁判员又当运动员”。针对这一情况,新条例作出了新的规定,在鉴定制度上发生了重大的变化,将鉴定机构由卫生行政部门组织改为由医学会组织,医疗鉴定机构由医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组,鉴定方式确定为专家合议制,专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取,并吸收了法医参加等。这些规定,使得医疗侵权行为在因果关系的认定上更加公正、科学和准确。需要指出的是:医疗机构及其医务人员在医疗过程中侵害患者权利的情形,并不都构成医疗侵权行为,应当审查侵害这些权利与患者人身损害有无必然的因果关系,如果没有必然的因果关系,则应认定为一般侵权行为而非医疗侵权行为。(五)医疗侵权行为人主观上存在过失过失是行为人应当而且能够预见行为具有加害他人的危险,却依然实施该种行为的心理现象。新条例明确规定医疗事故的行为人必须是过失性造成患者人身损害的。笔者认为:判断是否存在过错,在认定医疗侵权行为是否构成的问题上尤其重要。过失行为构成的三要素是:行为必须具有危险性,该危险性能够被预见,并且应当被预见。在判断医疗侵权案件的构成上,主体资格的审查、行为违法性审查、是否存在损害后果,均可一一查明,惟有过失认定存在较大难度,因为它是对行为人行为时主观心理的认定。笔者认为,判定医疗行为存在主观过失须判定以下三点,缺一不可:①该作为或不作为的医疗行为具有损害患者的危险性。②该7医疗行为所造成损害后果,客观上能被医疗行为的实施人所认识到。③以该医疗行为实施人的认识能力,在实施该医疗行为时,应当能预见其医疗行为具有造成损害后果的可能性。对于过失行为的程度,仅在确定具体赔偿数额时具有实际作用,而对是否构成医疗损害赔偿责任并无影响,这点在新条例中有明确的规定,即要求专家鉴定组鉴定医疗行为的过错参与度。三、医疗侵权行为的归责原则当前,医疗侵权诉讼案件数量不断上升。适用何种归责原则判决案件直接关系到医患双方的合法权益,根据《民法通则》的规定,医疗侵权诉讼属于一般损害赔偿案件,应当适用过错责任原则。作为行政法规的《医疗事故处理条例》明确了不属医疗事故不赔偿的原则,进而确立了过错责任原则在医疗侵权诉讼法律适用方面的唯一性。另外最高人民法院司法解释、民事审判政策、地方法院规定均体现了医疗侵权诉讼适用过错责任原则的精神。因此,依据当前的法律规定,医疗侵权诉讼应当适用过错责任原则。(一)、我国基本法律的相关规定归责原则是确定不法行为人是否需要承担民事责任的一般准则,解决的是赔与不赔的问题,在实践中对损害赔偿案件的解决起着决定性作用。在侵权损害赔偿上存在3个归责原则,即过错责任原则、无过错责任原则、公平责任原则。《中华人民共和国民法通则》(以下简称《民法通则》)是我国的基本法律,其106条第1、2款规定公民、法人违反合同或者不履行其他义务的,应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任。这就是过错责任原则的法律依据,这是我国和世界各国都坚持的一项基本责任原则。《民法通则》第106条第3款规定,没有过错,但法律规定应当承担民事责任的,应当承担民事责任。这是无8过错责任的法律依据。由于适用无过错责任原则会加重行为人的责任,因