便秘

便秘主讲：马剑颖讲师病例一•患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。•诊断?辨证?治法?方药?一、概述（一）概念（二）源流（三）范围1、概念病因病机：大肠积热，或气滞，或寒凝，或阴阳气血亏虚，导致大肠的传导功能失常。症状：大便秘结，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排便艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。是临床上的常见症状，也可出现于各种急慢性疾病过程中。2、源流•《内经》病名：后不利、大便难病因病机：脾胃受寒、肠中有热《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满填胀，后不利”。《素问·举痛论》曰：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。•汉·张仲景病名：脾约、阴结、阳结病机：寒、热、虚、实治疗：苦寒泻下的承气汤温里泻下的大黄附子汤养阴润下的麻子仁丸理气通下的厚朴三物汤蜜煎导、猪胆汁导等外用塞肛•隋·巢元芳《诸病源候论》：津液不足，糟粕内结，水不能行驶。•朱丹溪：血少，或肠胃受风，涸燥秘涩。•明·张景岳：将便秘分为阴结、阳结两类，认为有火为阳结，无火为阴结。•清·《石室秘录》：与肺燥有关。“大便秘结，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”•《杂病源流犀烛》：与肾有关。“大便秘结，肾病也。”小结：古代医家对“便秘”的认识•病名：后不利、大便难、脾约、闭、阳结、阴结。•病因病机：寒、热、虚、实；津血不足；与肺、肾有关。•治疗：承气汤类；大黄附子汤；麻子仁丸；厚朴三物汤；外用塞肛法。3、范围•西医学中功能性便秘属本病范畴，同时肠易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病，内分泌及代谢疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等均可参照本病辨证论治。二、病因病机（一）肠胃积热（二）气机郁滞（三）阴亏血少（四）阴寒凝滞大便的形成胃腐熟降浊饮食糟粕小肠泌别清浊大肠传导肺气肃降肾阴的滋润肾阳的气化温煦气的推动、血的濡养脾运化、肝疏泄1、肠胃积热（热结）病因：素体、饮食、医过、热病、肺燥热下移大肠。病机特征：热盛伤津，肠道干涩燥结。2、气机郁滞（气秘）•病因：情志损伤，久坐久卧、以及外伤、虫积影响气机，肺失肃降。•病机特征：气机郁滞，传导失职。3、阴亏血少•病因：病后、产后、年老体弱；药物伤及阴血；消渴、劳倦损伤阴血。•病机特征：阴亏血少，无以行舟。4、阴寒凝滞•病因：先天不足；后天失于调养；年老体弱；过用寒凉之品。•病机特征：阳气温煦、运化无权，失于推动传送，阴寒内结。小结:便秘的病因病机•病因：热、实、虚、冷。•病位：大肠。与肺的肃降、脾的运化、胃的降浊、肾阴的滋润及肾阳的温煦有关。•病机：大肠传导功能失常。三、诊断（一）诊断（二）鉴别诊断1、诊断•主要症状：（1）排便次数减少，排便周期延长；（2）或粪质坚硬，便下困难；（3）或排便无力，出而不畅。注意热结旁流的情况。•常兼症状：腹胀、腹痛、头晕头胀，脘闷，食欲减退，夜寐不安，心烦易怒等。•疾病特点：多起病缓慢，常与外感寒热、饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱有关；•辅助检查：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜等检查有助于部分便秘的诊断。•大便常规及潜血试验是常规检查的内容。•直肠指检有助于发现直肠癌、痔、肛裂、炎症、狭窄及外来压迫、肛门括约肌痉挛等。•腹部平片可有助于确定肠梗阻的部位。•胃肠钡餐检查可了解胃肠运动功能，亦可明确器质性病变的性质、部位与范围。2、鉴别诊断•与积聚相鉴别•便秘：少数便秘时间长者，腹部可扪及包块，为粪块，多位于左下腹部，或为条索状，或为大小不等的包块，通下之后，位置改变或消失；•积聚：积聚之包块，形态、位置固定不移，通下之后，依旧不变，钡灌肠可资鉴别。四、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则（三）分证论治（一）辨证要点辨寒热虚实。•实秘：包括肠胃积热导致的热秘、气机郁滞导致的气秘。•虚秘：包括气、血、阴、阳不足而形成的便秘。实秘肠胃积热气机郁滞大便干燥坚硬难排干结，欲便不出。兼症腹胀满，口干口臭，欲冷饮，小便黄赤。腹胀满，胸胁满闷，嗳气，呃逆。舌象舌红，苔黄燥，或焦黄起刺苔薄白，或薄腻，或薄黄。脉象滑数，或弦数。弦虚秘气虚便秘阳虚便秘血虚便秘阴虚便秘大便临厕努挣，大便无力排出，便后乏力。大便排出困难大便干结，排出困难大便干结，排出困难兼症面白，神疲倦怠，自汗，少气懒言。畏寒喜暖，面白，四肢不温，腰膝酸冷，小便清长头晕目眩，面色无华，心悸气短，失眠健忘。潮热盗汗，口干，腰膝酸软，耳鸣。舌象淡胖，边有齿痕，苔薄白或薄腻。淡，苔白，或薄腻。淡，苔白少华。红，少苔。脉象弱或虚。沉迟，沉弦细或细数细或细数。（二）治疗原则治疗原则：通下为大法。•实秘：清热润肠通便，顺气导滞。•虚秘：益气养血，温通开结。（三）分证论治便秘实秘虚秘肠胃积热气机郁滞气虚便秘血虚便秘阳虚便秘1、实秘——肠胃积热（1）辨证依据①大便干结，腹中胀满，口干口臭；②面红身热，小便短赤，心烦不安，时欲饮冷；③舌红干，苔黄燥或焦黄起芒刺，脉滑数。（2）治法：泻热导滞，润肠通便。（3）方药：麻子仁丸。•火麻仁：润肠通便；•大黄：泄热通便；•杏仁：降气润肠；•白芍：养阴和里；•枳实、厚朴：下气破结，加强通便之力。（4）临床加减应用•在急性热病过程中出现便秘，用大、小承气汤急下存阴。•大便干结者，加芒硝以软坚通便；•舌红苔干，便结不通，加增液汤增水行舟。•肝火旺心烦易怒，面红耳热耳鸣者，加龙胆草、栀子，或用当归龙荟丸清肝泻火；•便后痔疮出血者，加地榆、槐花。2、实秘——气机郁滞（1）辨证依据①大便秘结，欲排不得，腹中胀满；②胸胁满闷，嗳气呃逆，肠鸣矢气，纳差；③舌苔薄白或薄黄或薄腻，脉弦。（2）治法：顺气导滞，降逆通便。（3）方药：六磨汤。•木香、乌药、沉香：解郁调气；•大黄、槟榔、枳实：破气行滞；（4）临床加减应用•大便干结甚者，加火麻仁、郁李仁润肠通便；•腹部攻痛者，加厚朴、莱菔子理气止痛；•气郁日久化火者，见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，加栀子，龙胆草清肝泻火；•七情郁结，郁郁寡欢者，加柴胡、白芍、合欢皮疏肝解郁；•跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀；•肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、郁李仁降气通便。3、虚秘——气虚便秘（1）辨证依据①虽有便意，临厕努争乏力，难以排出；②便后乏力，汗出短气，面白神疲，肢倦懒言；③舌淡胖，或边有齿痕，苔薄白，脉细弱。（2）治法：补气健脾，润肠通便。（3）方药：黄芪汤。•黄芪：峻补肺脾之气；•火麻仁、白蜜：润肠通便；•陈皮：理气。（4）临床加减应用•重用白术（30-120g）可治疗气虚便秘。•气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人参以益气升陷。•大便燥结难下者，加杏仁、郁李仁滑肠通便。•久病肾气虚者，可用大补元煎加味。4、虚秘——血虚便秘（1）辨证依据①大便干结，努挣难下；②面色苍白，头晕目眩，心悸，失眠多梦，健忘或口干心烦，潮热盗汗，耳鸣，腰膝酸软；③舌质淡，苔白，或舌质红，少苔，脉细或细数。（2）治法：养血润燥，滋阴通便。（3）方药：润肠丸。•当归、生地：补血养阴；•麻仁、桃仁：润肠通便；•枳壳：破气下行。（4）临床加减应用•大便干结如栗状，合芍药甘草汤治疗。•腹胀脘痞明显者，加厚朴以增强行气之力。•口干心烦，舌质红，少苔，脉细数，加何首乌、玉竹、知母清热养阴生津。•若津液已复，大便仍干结如球者，加五仁丸润肠通便。（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）•年老阴血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉苁蓉养血滋阴；•阴虚内热，潮热盗汗者，可用增液汤滋阴通便；•耳鸣，腰膝酸软者，可用六味地黄汤加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁滋补肾阴，润肠通便。5、虚秘——阳虚便秘（1）辨证依据①大便艰涩，排出困难；②面色白，四肢不温，喜热怕冷，小便清长，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；③舌质淡，苔白或薄腻，脉沉迟或沉弦。（2）治法：温阳通便。（3）方药：济川煎。•肉苁蓉：温补肾阳，润肠通便；•当归：养血和血，润肠通便；•牛膝：强腰肾，引药下行；•泽泻：引药下行；•枳壳：宽肠下气；升麻：轻宣升阳。（4）临床加减应用•可选用附子理中丸加肉桂、肉苁蓉、当归、锁阳，或用四神丸等加味治疗；•气虚者，加黄芪、党参以益气；•腹中冷痛，拘急拒按者，可选用大黄附子汤温里散寒，通便止痛。具有通便作用的中药•泻热通便:大黄、芒硝、番泻叶、芦荟、虎杖、牛蒡子、决明子•理气通便：枳实、枳壳、槟榔、莱菔子•补气通便：生白术（重用）•润肠通便：当归、柏子仁、何首乌、女贞子、瓜蒌仁、桃仁、杏仁、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、生地。正常结肠男，72，长期便秘，服泻药。全结肠直肠粘膜色素沉着，呈豹斑样改变。治疗便秘验方•鲜首乌３０克，煎服，用于老人肠燥便秘。•白木耳１５克，水煎，掺入白砂糖适量，每日分２－３次口服，适用于阴虚肠燥的老年便秘。•黑芝麻６０克，捣碎，用蜂蜜调食，日１－２次，适用于津枯肠燥的便秘。•白术６０－１２０克，水煎服，用于脾虚之便秘。五、转归预后•本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈。六、预防及护理措施•消除病因，避免过食辛辣、煎炸之物，勿过度饮酒，亦不可过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。•避免久坐少动，并养成定时大便的习惯。•调摄情志，保持心情舒畅。•不可滥用泻药，用之不当，加重便秘。•大便干结，可用甘油栓(开塞露)塞入肛门，使大便易于排出，以避免局部损伤。•身体极度虚弱，大便过于干硬，无力排出者，便前给服补气之药以防虚脱。•对便秘十数日，年老体弱者，尤其要注意细心护理，防止过度用力努挣引起虚脱。结语•便秘指大便秘结不通，排便间隔时间延长或虽不延长，但排出困难。•引起便秘的原因很多，当分清虚实，实证有热结、气滞；虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚。•热结者，宜泻热通腑；气滞者，宜行气导滞；气虚者，宜益气润肠；血虚者，宜养血润燥；阳虚者，则用温肠通便之法。病例一•患者刘某，女，50岁，大便秘结5年，约7-10日一行，大便干结如球，排出困难，需用开塞露甚至泻药以帮助排便，伴有异常怕冷，纳差，发落齿摇，腰酸膝软，舌淡胖，苔白，脉沉迟。•写出诊断、辨证、治法与方药。病历二•许某，女，45岁，1990年3月12日初诊。•患者近十年来，大便一直不畅，数日一行，干结难下，平时虚坐努责，须蹲厕1小时以上，剧是胀满闭塞难忍，必辅以灌肠、抠掏等法，十分痛苦。曾常服大黄苏打片、果导以及苦寒泻下、增液润肠等中药，只能取效一时，旋即如故。•刻诊：症如上述，夜间微咳，口干，腹胀，时有便意，舌红苔薄白，脉细数。•此为肺热下移大肠之证，试用桑菊饮加味：桑叶15菊花15杏仁10薄荷6连翘15桔梗10黄芩12麦冬15玄参15生地15甘草33帖•二诊：服后大便稍畅，微咳，口干消失，继用上方，共服15帖后，大便通畅，每日必解1次，随访1年未曾复发。•《光明中医》1991,(6):29病历三李某，男，72岁，1983年11月20日初诊。患便秘多年，大便5-6日一行，便秘甚时需服麻仁丸。近7日又不大便，腹微胀，服麻仁丸无效，故来就医。症见咳嗽喘气，纳呆，口干欲饮不多，神疲乏力，语音低微，面色不华，形体消瘦，肌肤甲错，舌质偏红，苔薄少津，脉虚细。治用增液行舟，养血润下，方用增液汤加味：生地15，麦冬10，玄参10，生首乌15，火麻仁10，郁李仁102剂后病情未减，大便9日未行，伴烦躁少言，又拟用急则治标之法，上方加厚朴10，大黄6（后下），复进一剂。三诊：服上药1剂，腑气未通，大便仍未行，精神极差，纳食极少，自诉虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出短气而喘。细辨此证非热结大肠，亦非单纯津枯肠燥，实属脾气不升，推动无力，并津枯肠燥。法当升举阳气，养血润燥。方药：黄芪60升麻10当归20防风10灸甘草20药后次日解出棉条状软便1次，守方3剂，大便自调，日行一次，纳食增加，精神转佳。再服3剂以巩固疗效，并嘱饮食调养，追访两年未复发。《湖北中医杂志》,1989,(1):14课堂测验•1、热秘兼有郁怒伤肝者，可合用：•A、麻子仁丸B、更衣丸C、青麟丸D、逍遥丸E、龙胆泻肝汤•2、气虚便秘可选