便秘的分型和治疗

儿童便秘的分型和治疗消化系统的三个主要功能消化和吸收屏障及防御微生物（感染）、化学物质（药物和异物）侵袭运输及内脏感觉肠道舒适度:贯穿于全肠道消化系统功能紊乱：便秘(Constipation)是儿童常见病，给儿童及其家长带来痛苦和烦恼，影响儿童生活质量。发病率高，占综合性儿科门诊3-5%，占小儿胃肠病门诊10-20%。其中功能性便秘（Functionalconstipation,FC）占儿童便秘的90%以上。一、儿童便秘的诊断标准1．新生儿/幼儿FC罗马Ⅲ诊断标准（G7）新生儿-4岁幼儿，至少出现以下症状中2条，达1个月。（1）每周排便2次或小于2次；（2）在自己能控制排便后每周至少有一次失禁发作；（3）有大便潴留的病史；（4）有排便疼痛和费力史；（5）直肠内存在大量粪便团块；（6）粪便的最大直径曾经堵塞过厕所。伴发的症状包括易激惹、食欲下降和/或早饱，随着大量粪便的排出，伴随症状可以很快消失。2．儿童/青少年FC罗马Ⅲ诊断标准(H3a)年龄至少为4岁的儿童，必须满足以下2条或更多，并且不符合IBS的诊断标准：（1）每周排便≤2次；（2）每周至少有一次大便失禁；（3）有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关的姿势；（4）有排便疼痛或困难的病史；（5）直肠内存在大粪块；（6）大块的粪便曾堵塞厕所管道的病史；确诊前至少2个月满足上述标准，并且每周发作至少一次。过去12个月中至少12W连续或间断出现以上2项或2项以上症状诊为慢性便秘（chronicconstipation）。同时除外肠道或全身性器质性病因及药物性因素，可确诊为FC。二、儿童便秘的分型与分级慢传输型便秘Slowtransitcostipation,STC出口梗阻型便秘outletobstructiveconstipation,OOC混合型1、儿童便秘的分型慢传输型便秘Slowtransitcostipation,STC排便次数少少便意粪质坚硬排便困难、疼痛感明显结肠通过时间延长出口梗阻型便秘Outletobstructiveconstipation,OOC排便费力、量少、排不尽感或下坠感便意多（有时便意少—感觉阈值↑）指诊检查直肠内泥样粪便或软粪块结肠通过时间多正常混合型兼有STC及OOC特点I级：大便干结，肛检有干粪块，1次/2天排便；Ⅱ级：1-2次/周排便或腹部可扪及粪块；Ⅲ级：1次/周，有大粪块阻塞，X线提示大的粪块阴影；Ⅳ级：1-2次/月，伴腹胀，X线提示巨直肠、乙状结肠。2、儿童便秘的分级三、儿童便秘的诊断方法便秘分型的方法：Bristol分型不透X线标记物分型肛门直肠测压分型一、Bristol大便分级Bristol分级以粪便含水量为标准。粪便含水量与其滞留结肠的部位、结肠传输时间及机体水分是否充足有关:4级长条形软便含水约70％大便干燥患儿2及3级干硬条形便含水约40-60％1级干硬球形粪便含水40％。根据Bristol大便分级可大致判断便秘的类型。二、不透X线标记物ROM不透X线标记物法便秘患儿口服不透X线的标记物，72小时后摄腹部X片观察SR区（直肠、乙状结肠）标记物存留数与全结肠标志物存留数，计算二者的比值，即TI（结肠通过时间transitindex）值，通过TI值的变化对便秘进行分型。如右图：=5/17=0.29即该患儿TI=0.29直肠、乙状结肠区（SR区）标志物存留数全结肠标志物存留数TI=SR区全结肠TI值的计算TI值对便秘分型诊断的意义：TI0.5，STC可能性大TI0.5，提示标志物存留在SR区多，OOC可能性大。TI=0.5，混合型ROM存留在SR区为主，TI0.5，提示OOC可能性大ROM存留在非SR区为主，TI0.5，提示STC可能性大肛门直肠角在排便中具有“阀门”作用其异常可反应在直肠肛门压力的变化上，故可以通过检测肛门直肠压力来反映肛门直肠区的动力异常。正常排便正常排便刻意耻骨直肠肌收缩肛门痉挛病人排便三、肛门直肠测压BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”肛门括约肌静息压肛门括约肌最大收缩压直肠最低敏感量（排便感）直肠最大耐受量（耐受）肛门直肠测压通过检测肛门括约肌静息压及最大收缩压来反映便秘患儿肛门直肠区的动力异常，有助于判断便秘的类型。BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”40mlSTC与OOC组肛门括约肌最大收缩压存在显著性差异，OOC组肛门括约肌最大收缩压明显高于STC组，提示OOC更多的存在肛门直肠区的动力障碍。STC与OOC型便秘的肛门直肠直肠测压结果比较*四、儿童便秘的治疗对便秘患儿需要进行分型、分级，根据便秘类型及严重程度给予针对性治疗，以产生合理的费效比。I、Ⅱ级患儿可先予经验治疗，暂缓辅助检查。临床有“报警征象”（如贫血、营养障碍等）或已达Ⅲ、Ⅳ级者应选择有关检查，了解病因及便秘类型，并根据便秘类型制定合适的治疗方案。治疗措施：基础治疗心理行为治疗生物反馈治疗药物治疗1、便秘的基础治疗1.1排便习惯训练（DHP）1.2合理饮食1.3足量饮水1.4增加活动量1.1排便习惯训练（Defecationhabitpractice,DHP）:DHP意义：婴儿期为反射性排便，早期DHP可较快进入意识性排便。意识性排便为适应社会生活需要的条件反射，能按时排便，使小儿生活规律化，防止便秘及大便失禁。自幼即进行DHP者极少便秘，而便秘患儿42.1％未经DHP或极不规范，说明部分患儿便秘的发生与未经和不规范DHP高度相关。DHP内容渐进性训练：着重儿童排便准备，允许反复实践依据兴趣、能力逐步训练18个月开始结构式训练：以父母为主导足够的营养摄入定时排便，阳性时强化，失败时“处罚”过快或过强硬易产生倒退DHP实施方法便器准备：•外观引人，颜色鲜艳•放置于小儿便于使用的位置（不一定在卫生间）•鼓励小儿每天在便器上坐一会儿（睡醒或餐后）•高度适宜，使双膝水平高于臀部，有利直肠韧带下降•双足应着地，以便用力DHP实施方法排便动作训练a.Valsalva技巧-----呼气后屏气，增加腹内压b.协调肛门内、外括约肌运动DHP时间胃结肠反射：餐后即刻反应----进餐后5-10min，远端结肠收缩餐后早期反应----食糜进入结肠前，结肠运动增加，持续1h餐后晚期反应----餐后2h全结肠运动DHP时间：餐后30-60min内进行DHP要求每次5-10min适宜避免久蹲、久坐、强努而导致肛门肌疲劳7-10天见效18个月时开始，过早或过晚影响效果DHP效果便秘组（n＝38）健康对照组(n＝92)未进行DHP42.1%0不规范DHP57.9%0规范DHP0100%DHP过程遭遇失败家长应予以理解并给予心理支持使DHP顺利进行，此为小儿DHP训练成功的重要因素之一。1.2合理饮食：合理饮食是便秘患儿治疗的重要方法。便秘患儿“合理饮食”应侧重于膳食纤维（dietaryfiber，DF）的摄入。目前国内儿童膳食现状：粗杂粮摄入减少，特别是儿童功能性便秘患儿37％－42％很少进食蔬菜及水果。DF作用增加粪便量：吸收水分，软化粪便,并刺激肠蠕动。DF经肠道菌群酵解后产生短链脂肪酸及气体，刺激回肠末端收缩，增加结肠收缩运动，缩短粪便肠通过时间。少部分DF未被酵解而直接成为粪便组成部分。不同类别食物中DF含量：麦麸中含量最高，粪便重量增加最多。谷类中含DF较多者为高粱米、玉米水果、蔬菜可使粪便量中等度增加，如韭菜、胡萝卜、红薯、梨、香蕉等豆类仅使粪便小量增加，含量高者为红小豆、芸豆及黄豆儿童DF需要量：Williams建议美国儿童DF安全摄入量为：年龄＋（5－10）g/天，虽然需额外增加维生素与矿物质摄入，但以上DF摄入量足以维持正常排便和预防慢性疾病。我国中等能量摄入的成人DF适宜摄入量30.2g/d国内目前尚无儿童DF摄入量的推荐标准，除非特殊治疗的需要，应按0.5g/kg/d摄入量执行。DF摄入过多的副作用：增加肠道蠕动和产气量，引起腹部不适感；抑制胰酶活性，减少小肠内某些酶类（如分解甘油三脂、蛋白的酶），影响蛋白质及其他营养物质的消化、吸收。1.3足量饮水：预防粪便干结除设法改善结肠传输功能外，足量饮水亦至关重要。儿童足量饮水因年龄及体重而异。随季节、气温及运动量适度调节，需观察患儿粪便以经常排解4、5级粪便为宜。年龄岁不同年龄儿童每日所需水分ml/kg不同年龄儿童每日粪便排出水分ml/kg不同年龄儿童除饮食外需补充水分ml/kg1110-15511-15.5141-4100-15010-15124-790-1109-16107-1370-857-8.581350-605-651.4增加活动量：成人便秘患者多发生于肥胖者及老年人，活动量不足尤为突出。治疗小儿便秘亦应针对每例个体，通过病史了解其活动量，予以具体指导。鼓励患儿养成参加各种体力活动、培养劳动习惯，可以走路的场合尽量不坐车、上下楼自己爬楼梯，每日应有1h以上的体育锻炼。2.便秘的心理、行为治疗：正常排便为复杂的生理活动，受神经系统调控。排便功能障碍时，对患儿身心发育、日常生活学习、社会交往和心理均可造成不良影响，并明显影响生活质量。需要进行心理、行为治疗的小儿便秘有下列几种情况：痛性排便：未经系统治疗的便秘患儿经常发生粪便嵌塞导致“干便恶性循环”，此时强行排便可引发肛裂、脱肛，使患儿痛苦异常，此疼痛经历足以使患儿恐惧排便、拒绝排便而致“忍便”，粪便更为干结。应先予以灌肠和软化剂解除粪便嵌塞，并进行心理疏导、抚慰以消除恐惧心理，再进行正规DHP；突然的惊吓和偶尔的排便过失：突然惊吓、排便过失（如溢粪弄脏衣裤），受到过度责难，造成心理创伤导致排便异常。此时应创造减轻心理压力、体贴照顾的良好环境，取得患儿信任配合，循序渐进最终消除心理创伤；3、生物反馈治疗适用于心理因素所致儿童便秘及功能性出口梗阻型便秘。4、便秘的药物治疗泻剂软化剂/润滑剂促动力剂微生态制剂容积性泻剂/膨松剂渗透性泻剂麦麸福松（聚乙二醇4000）开塞露西沙比利布拉氏酵母菌山梨醇石蜡油红霉素复方嗜酸乳杆菌乳果糖4.1泻剂：分为容积性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂等。慢性便秘首选容积性泻剂（膨松剂）和渗透性泻剂，仅在必要时使用刺激性泻剂。如超过1周仍不能纠正便秘，应仔细寻找病因。凡长期滥用刺激性泻剂者，须逐渐停用，并加服膨松剂或渗透性泻剂。容积性泻剂：又称膨松剂，麦麸为最常见的膨松剂。不被人体吸收，进入肠道吸水后形成柔软的凝胶，改善粪便的硬度，有利于排便。服后1至数天有效，无全身作用，可调整剂量以最小量长期使用。摄入较大量麦麸后可导致腹胀或胃肠胀气，应从小量开始，逐渐缓慢加量。渗透性泻剂：如山梨醇、乳果糖以及聚乙二醇4000（福松）。在肠道不被吸收，并具有高渗透性，增加肠腔内水分，刺激肠蠕动。山梨醇和乳果糖通过大肠杆菌作用分解发酵，生成乳酸等各种酸性代谢产物，具有渗透效应，使结肠内水分增加，大便软化。聚乙二醇4000（福松）是新型的渗透性泻剂，亦可认为其是容积型泻剂。通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量，恢复粪便体积和重量，促进排便的完成。不被结肠内细菌分解产气，不出现纤维素和糖类泻剂可能导致的腹胀或胃肠胀气。不导致水盐代谢紊乱。8-18岁青少年每日10g晨起服用，疗程1－2周。4.2软化剂/润滑剂：如开塞露、石蜡油。可刺激结肠收缩并软化大便。灌肠引起反射性排便是一种临时性治疗措施，不宜长期使用。经常灌肠可产生依赖性，应予注意。4.3胃肠动力药：胃肠动力药物应用于STC型便秘，对OOC型便秘无效。西沙比利为5-HT受体激动剂，通过刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱而促进横结肠运动增加。但选择性差，其它治疗无效时可以试用，不做为常规用药。微量红霉素疗法治疗慢传输型便秘国内已有报道，5-10mg/kg/次