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1医疗法律关系与医患权利义务研究石滨卫生部全国医疗服务标准委员会委员四川省卫生厅卫生决策咨询委员会委员四川省卫生行政执法法律咨询委员会委员四川省律师协会医事法学专委会委员攀枝花市卫生监督局副主任医师2医疗行为与医疗法律关系医疗合同成立与性质医患的权利义务3医疗行为与医疗法律关系4一、医疗行为1、狭义的医疗行为台湾行政院卫生署：“凡以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害残缺或保健为直接目的所为之诊察、诊断及治疗或基于诊察、诊断结果，以治疗为目的所为之处方或用药等行为之一部或全部之总称，为医疗行为。”5狭义的医疗行为：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。6《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条第一款：“诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”72、广义的医疗行为（1）诊疗目的性医疗行为、临床性医疗行为。即上述狭义的医疗行为。8（2）不具治疗性医疗行为。随着医疗技术的发展，许多医疗领域的发展范围，已大大超越以诊疗为目的。例如仅以美容为目的的整形手术、变性手术、非治疗性堕胎手术。而全球争论的安乐死更是逼近医学伦理的核心，挑战医师“必不将所学危害人类健康”的职业道德。9（3）实验性医疗行为。使用危险与疗效均属未知的新药物或新技术，其目的主要是为了医学进步，而诊疗的目的居于次要地位。10（4）侵袭性医疗行为。诊疗对人体造成一定危险的医疗行为。许多过去被用于治疗疾病的药物、检查或手术方法，随着经验及知识的积累，被发现对人体并不都是有利的。医疗本身带有某种程度的侵害性质，已为学界所接受。如果此侵害性质超过诊疗所能产生的利益，则这种行为就属于侵袭性医疗行为。11医疗行为的特征（一）医疗行为具有潜在危险性英国民事责任和人身赔偿皇家委员会认为：在医生与其病人之间有一种特殊的，几乎是独特的关系，在医疗方面作出的决定包含有某些风险，有时是灾难的，甚至是致命性的风险。121、医疗器械何设备能力有限造成的潜在风险；2、对疾病发生、发展认识局限性造成的风险；3、对就医者临床症状表现与疾病本质认识局限性造成的风险；4、医师的认识水平局限性造成的风险。13医疗过程从开始就同时存在着“获益”和“致害”的双向可能性，作为医者，无论具有多么高超的医术，都无法绝对保证他所实施的医疗行为只会向“获益”的方向发展。14（二）医疗行为具有试验性接诊→推断可能所患疾病→鉴别诊断→初步诊断→拟订治疗方案→调整治疗方案医疗行为应以诊疗时一般加以承认的医学专业修养为标准15（三）医疗行为具有一定的人身侵害性虽然某些医疗行为具有侵袭性（危害风险），但这种风险相对大众健康来说，具有抢救生命获恢复健康的极大潜在价值，或是唯一的价值手段，并且选择其进行医疗行为也是就医者的意志。因此，法律允许这种具有侵袭特征的医疗行为在一定程度上具有合法性（可允许危险）。16可允许危险判断的标准1、主观上实现侵袭性医疗行为的主体：有无履行注意义务，即以足够的谨慎和勤勉高度注意，保护患者生命健康之权利；有无确定患者的疾病与健康状况是否属于这种侵袭性医疗行为的适应症；有无给予患者充分的说明及采用相应的预防危险结果发生的防范措施。172、客观上实施侵袭性医疗的主体：实施前有无认真全面地检查患者身体，确定具体的实施方案和防范风险结果出现的措施；验证实施仪器、设备与药物的性状；实施时是否严格按照医学规章制度和诊疗操作常规进行，实施过程中发现与实施前诊断不相符合的医学问题时，在无生命危险的情况有无及时与患者及家属沟通、说明，获得患者和/或家属许可实施新的变更的医学行为。183、医学上实施侵袭性医疗行为的方法和手段是否具有成熟、稳定，得到医学界认可的特点；对于实验研究性具有侵袭性的医疗行为，医学上是严格控制的，必须在经过完整的动物试验研究基础上，获得专门机构部门的认可，才能实施临床行为；在试验前，必须向就医者以书面形式忠实、全面地告知与说明，并获得就医者的理解，签名同意。19（四）医疗行为是以自然科技为基本内容与方法的行为一般劳务行为→仅以行为人的自由意见为基础医疗行为→医学技术发展水平为基础论断医疗行为的责任时，不能舍弃科学技术的要求，而仅就行为人的主观意志状态来判断。20判断医方对患者实施的治疗是否妥当，必须以实施特定的医疗行为时医学科学的发展水平为依据，脱离当时与当地的医学科学发展水平，过高地要求医疗行为的科学水平是不合适的。21（五）医疗行为具有“公共性”宗旨：救死扶伤、防病治病，为公民的健康服务对象：社会大众为“准公共产品”（能源、交通、通讯、教育、卫生、社会保障……）22我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府对发展卫生事业负有重要责任，卫生改革要坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益与经济效益的关系，把社会效益放在首位，要以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民多养化的要求。公共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》（1997年1月5日）23法律关系，是运用法律规范调整人们在行为过程中结成得以具体权利和义务为内容的社会关系。医疗法律关系，是医务人员受患者的委托或其他原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。二、医疗法律关系24C1赵某不慎摔倒，脚踝部扭伤，无法行走，其妻搀扶来到附近（医保定点/非医保定点）医院就诊，并挂了张大夫的专家号。C2赵某被汽车撞倒后，肇事司机将其送到附近的县医院急诊，张大夫在急诊值班。C3赵某乘火车外出游玩，突发心脏病，同车的张大夫为其抢救。C4赵某被CDC确诊为非典病人后，转院至佑安医院。25一般合同关系无因管理关系强制诊疗关系26医疗合同成立与性质27医疗合同属于特殊合同医疗合同的成立也经过要约和承诺医疗损害中违约责任与侵权责任的竟合医疗合同中人身权免责无效原则医疗合同适用格式合同解释原则28医疗合同成立的认定1、患者到医院挂号或以医疗机构规定的其它方式求治；292、医疗服务者对患者的直接求医愿望认可。一般情况下，挂号可视为医务要约中对承诺方的特定要求，患者不按要求承诺，可视为承诺不成立。但在紧急情况下，或没有实行挂号制度的医疗机构，如诊所，患者直接向医疗服务者表示就医愿望，医疗服务者表示同意的，可视为合同成立。303、通过进入医疗机构方的服务地理范围表示合同关系成立。在某些情况下，患者可能因特殊情况无法按医疗机构指定的方式进行承诺，在这种情况下，只要一般人认为该患者是一个求医者且已进入该医疗机构的服务地理范围，应视为是该患者的有效承诺。31医疗合同的性质应属于服务性合同但是，医疗机构提供的医疗服务不能保证达到就医者(期望)的标准和要求，只能按照医学技术标准和规范力所能及的服务水平。医疗合同并非完全建立在双方意见表示基础是上，合同的具体内容还要受到医学技术和规范的限制。32无因管理关系无因管理：指没有法定或约定的义务，为避免他人利益损失，自愿管理他人事务或为他人提供服务的行为。构成要件:1.为他人管理事务2.为他人谋利益的意思3.没有法定的约定义务33管理人义务：1.适当管理2.通知3.报告、计算34管理人权利：1.要求本人返还因管理事务所支出的必要费用及其利息；2.要求本人清偿管理人为本人负担的必要的债务；3.要求本人负责赔偿因管理事务而遭受的损失。35医疗无因管理关系，主要是基于以下三种情形：①是医务人员在医院外，发现患者而加以治疗；②是对自杀未遂而不愿就医者，予以救治；③无监护人在场的情况下，医院直接针对无行为能力的“非急危”患者进行的诊疗行为。36强制诊疗关系国家基于医疗的特殊性和对国民生命和身体健康的维护，在法律上赋予医疗机构或医务人员以强制诊疗和患者的强制受诊义务。此为公权力的行使，医务人员仅为国家使用人。医疗法律关系应存在于国家和患者之间，这种医疗法律关系可称之为强制医疗法律关系。37强制缔约义务：指法律对于某些特殊的行业，强制地赋予业者在相对人为利用其行业服务而发生要约时，有为承诺意见表示而缔约合同的义务。医疗机构无正当理由，不得拒绝患者就诊。38拒绝理由：1、医疗机构无住院设施或病床床位已满可以拒绝要求住院的患者。2、医疗机构因门诊患者已超过所能接受的能力可以拒绝新的患者。3、医疗机构因为无相应的医疗设施可以拒绝要求提供特定医疗服务项目的患者。注意：举证、证明告之、转诊义务慎行！！！39医患的权利义务40（一）生命健康权1、生命权。生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。2、健康权。健康权自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。患者的权利41（二）身体权身体权是自然人对其肢体、器官和其他组织的支配权。身体权与健康权既相互联系，又有严格的区别。42（三）隐私权我国法律规定，公民的名誉受法律保护，凡是书面、口头等形式宣传他人隐私者，被认定是侵害公民名誉权的行为，要受到法律制裁。43（四）平等医疗保健权宪法第45条规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。宪法的规定表明我国公民患有疾病或损伤时，享有从医疗保健机构获取医疗保健服务的权利。44（五）知情同意权病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意的实质是患者方在实施病人自主权的基础上，向医疗方进行医疗服务授权委托的行为。45知情同意权（1）患者有权了解和认识自己所患疾病，包括检查、诊、治疗、处理及预后等方面的情况，并有权要求医生作出通俗易懂的解释；（2）患者有权知道所有为其提供医疗服务的医疗人员，尤其是负责其治疗的医生的身份和专业地位。46（3）患者有权知道处方的内容，出院时有权索要处方副本或影印件；（4）患者有权查阅病历记录，知悉病历中的信息，在出院时有权复印他的病历记录；（5）患者有权拒绝为了教学科研，而不是为了诊疗对其检查或处理。47（6）患者有权在出院前一天接到即将出院的通知，并有权要求由一位主治医师的专业人士就出院后的保养问题提供咨询。（7）语言不通的患者有得到译员的权利；（8）有权检查医疗费用，并有权要求医方逐项作出详细的解释。48知情同意的内容与范围包括：1、根据我国《医疗机构管理条例》第26条规定，医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、治疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂在医院的明显之处。2、根据我国《医疗机构管理条例》第30条规定，医疗机构工作人员上岗工作必须佩带本人姓名、职务或者职称的标牌。493、根据我国《医疗机构管理条例》第33条规定，医疗机构实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意。50所谓特殊检查、特殊治疗，按照《医疗机构管理条例》第88条规定，是指下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）一定危险性，可能产生不良后果的诊断、治疗活动；51（2）由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。524、根据临床医学实践，下列诊疗活动应该充分告知、征得患者或患者家属的同意：（1）构成对肉体侵袭性伤害的治疗方法与手段；（2）需要患者承担痛苦的检查项目；（3）使用药物的毒副作用和个体素质反应差异性；53（4）需要患者暴露隐私部；（5）从事医学科研和教学活动的；（6）需要对患者实施行为限制的；此外，患者方还有权检查医疗费用，并要求逐项作出解释；有权知悉医院规章制度中与其利益有关的内容。54（六）人身财产安全不受损害的权利：（1）患者有权要