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医保付费改革方案设计目录二.支付方式改革设计三.医保机制改革设计一.医保体制改革设计四.医保改革成效显著一、医保体制改革设计（一）改革背景---医保基金收不抵支三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员的比重较高，城镇职工医保赡养(在职/退休)比2011年为2.06:1（2015年降为1.73:1）。三明市2014年职工医保缴费人均2508元，扣除划入个人账户后的人均统筹基金仅1398元；2014年城乡居民医保缴费人均筹费标准380元（2015年470元）。三明市2010年实行职工医保全市统筹，统筹当年基金收不抵支14397万元，2011年账面超支7553万元，实际超支20835万元，另外还欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底。（一）改革背景---医保体制弊端在三明市医疗保障基金管理中心成立之前，我市与其他地方一样，三项医保业务分别由不同部门经办，其中职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这种医保业务分属不同部门经办的体制存在较多的弊端；•一是重复参保问题时有发生；•二是执行政策的角度、力度不一致,易产生矛盾,也难以协调;•三是人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；•四是群众难以区分办理机构，要求建立一站式服务；•五是资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。（一）改革背景--职工医保异地安置人数多三明是上世纪五、六十年代，以南下部队和上海迁厂为主要力量支援建设的工业城市，其中上海迁厂来的职工现已退休返乡，加上知青下乡回城，以及到沿海城市购房定居，因此异地安置住院病人逐年增加，基金支出占比明显增加。年度异地安置住院人次异地安置住院人次占比(%)异地安置住院支出(万元)异地安置基金占比(%)200735749.66188811.72200839629.18242112.122009535210.71362114.282010588010.33457014.252011621510.17504614.172012781811.57672518.272013920412.52810521.1220141015613.53893122.33（一）改革背景--职工医保异地安置分布2007年以来职工医保异地安置住院人次与基金支出变化情况9.66%9.18%10.71%10.33%10.17%11.57%12.52%13.53%22.33%21.12%18.27%14.28%14.25%14.17%12.12%11.72%0%10%20%30%2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年异地安置人次占比异地安置基金占比组建成立市医疗保障基金管理中心。在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县(市)设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。（二）组建成立市医疗保障基金管理中心三明市医疗保障基金管理中心服务大厅、药品限价采购与结算。2、医疗服务价格谈判与确定。3、“两定点”机构的审核与结算。4、负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表。5、负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及补充医疗保险的招、投标和日常监管。6、负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。（三）市医管中心主要职责城镇职工基本医疗保险2010年实行全市统筹，城乡居民按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求，2013年5月份实行市级统筹，同年6月份实行城乡一体化，进一步调整和完善了城乡居民医保市级统筹实施方案，明确了全市不论城镇户籍、农村户籍的居民均参加城乡居民基本医疗保险。2015年3月，我市下发《三明市委市政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》(明委发［2015］3号)规定自2015年4月1日起我市城镇职工医保、城乡居民医保执行统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准，实现“三统一”。下一步将两套信息系统整合为一套系统。（四）实现医保基金的市级统筹把医疗费用(总收入)增长率列入政府对公立医院院长的考核评价指标。即医保定点医院医疗费用总收入增长率作为院长年薪制考核办法的考核指标之一，要求公立医院医疗费用总收入年增长率控制在8%以内，增长率12%，此项不得分，增长率15%，取消该院院长的当年年薪薪酬。二、支付方式改革设计（一）实行医疗费用总额控制（二）单病种付费制度根据《三明市医改领导小组关于进一步完善三明市住院患者单病种付费工作的通知》（明医改组〔2015〕3号）文，从2015年4月1日起实行新的单病种付费政策，调整后的单病种付费标准在不同等级医院执行不同的标准，并实行中西医同价。同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少10%。将符合条件的民营医院纳入单病种付费。同时严格控制医疗机构单病种的变异率，三级医院确定病种的变异率不得超过20%，二级医院确定病种的变异率不得超过15%。单病种付费遵循“知情”原则，第一诊断符合单病种付费病种的参保住院患者均应纳入单病种付费管理。住院次均限额付费制度：从2014年1月1日起，根据医院等级、同等级医院开设科室和医疗水平的差距，分别核定各家医院的次均住院总费用、次均门诊总费用定额标准，并纳入公立医院考核评价指标。超过定额标准的部分,基金不予支付，低于定额标准的部分按60%奖励给医院。（三）住院次均限额付费制度精神科住院病人，住院长间长，费用相对固定，根据医院等级和医疗水平的差距，分别核定各定点医疗机构精神科住院病人床日限额付费标准。根据精神科住院病人的实际床日数支付医保基金，超过限额部分医保基金不予支付。（四）按床日限额付费制度三、医保联动改革设计（一）医疗服务价格调整与医保支付政策相衍接破除“以药养医”，建立公立医院补偿机制，实行药品零差率销售改革，合理调整医疗服务价格，医疗服务价格调整与医保支付政策相衍接。2013年2月1日调整医疗服务价格80项。2014年6月1日调整医疗服务价格392项。2015年6月1日调整医疗服务价格4318项。（二）构建谈判机制积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务价格和药品费用的制约作用。我中心与定点医疗机构就单病种付费进行谈判，确定30个单病种付费价格，提高单病种付费结算的执行比例。积极探索药品、耗材与供应商进行谈判，降低药品、耗材采购体格，控制医疗费用不合理增长。（三）建立住院周转金制度和药品配送企业结算款预付制度为方便群众住院就医，减轻配送企业的财务费用负担。从医保基金中拨付医院一个季度的住院周转金，打破原来患者要全额预缴住院费用的规定。目前，患者只要预缴500、1000元就可住院就医，出院时按医保政策即时结算。从医保基金中预付一个月的药品结算款给药品配送企业，减轻药品配送企业的财务负担。（四）限价目录药品采购与结算在省级招标采购的基础上，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，采用了全市范围内医疗机构用药限价采购的办法，并严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行医保经办机构集中采购配送，缩短药品供应企业的药品回款时间，我市最短缩小至23天。限价药品目录的形成。依据全市公立医院各自临床用药需求上报的医院用药目录，由市药采办汇总成限价药品采购目录。将限价药品采购目录发给药品配送企业，配送企业积极同药品生产企业议价，报价材料一式二份（密封），一份报市医改办，一份报市纪检监察部门。通过竞价，同一药品通用名下的低价品规入围限价药品目录，确定采购1832个品规。同时，实行备案采购和价格调节机制，允许医疗机构自行采购低于采购价10%的药品。限价药品的采购和配送。市医管中心设立药品配送结算科，自2014年6月1日起，全市22家县级以上公立医院限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作。各公立医院根据配送范围内的药品品规汇总拟定本单位用药目录和上报用药数量，市医管中心进行汇总，分别发往药品配送企业。配送企业送货至各家医院，各医院验收药品后在发货单上签字，配送企业依据签字发货单与市医管中心结算药品货款。药品货款的结算。各公立医院每月25日前将药品采购金额汇总单（院长签字并加盖医院公章）报送市医管中心，市医管中心经核对确认无误后，在10天内进行结算，即从与医院的住院结算款项中直接扣除，支付给药品配送企业，一方面保证及时回款，另一方面监控药品使用信息，规范药品和耗材的采购。根据《中共三明市委、市人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》（明委发〔2015〕3号）的精神，制定了三明市城乡居民医疗保险2015年统筹管理实施方案。方案实行差别化的医保支付政策，进一步向基层倾斜，不同级别定点医疗机构设置不同的住院起付线（一级医院80元、二级医院400元、三级医院600元），拉开不同级别定点医疗机构间的住院报销比例（城乡居民在统筹区域内一级医院最高报销比例可达95%、二级医院最高报销比例可达85%、三级医院最高报销比例可达80%；城镇职工在统筹区域内一级医院最高报销比例可达98%、二级医院最高报销比例可达97%、三级医院最高报销比例可达96%）。三明市转外住院患者个人自付在原基础上增加10%，个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%，引导合理就医流向。（五）分级诊疗---差别化的医保政策市医改领导小组印发《关于加强社区卫生服务机构建设做好医养结合和分级诊疗工作的通知》(明医改组[2015]12号)，文件规定集中养老机构依法设置卫生所、医务室，并纳入医保定点医疗机构管理。公立医院与养老机构建立医疗服务协作关系，主动上门为老年人、残疾人提供健康服务。高血压、糖尿病和重性精神疾病患者在社区卫生服务中心就诊，给予免费提供限定的基本药物，社区卫生服务站待验收确认后实施。（六）分级诊疗--推进医养结合（七）实行普通门诊统筹2012年起,三明市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销制度,减少挂床住院。一是城镇职工参保人员，