医保培训

医保培训自治区人民医院医保办目录1一、医保概况2二、医保协议相关要求解读3三、就医管理4四、我院医保联合检查时存在的问题一、医保概况医疗保险的种类基本医疗保险工伤保险生育保险商业保险医疗保险职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗1、是一所大型综合性“三级甲等医院”；2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、兵团农十二师六家医保定点医疗机构;3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点医疗机构（不包含两所分院）;5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构;6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构;7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。一、医保概况——我院医保概况一、医保概况基本医疗保险待遇在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%，二级医院统一调整为85%，三级医院：基金统筹80%，个人支付20%，退休人员增加按照上述标准增加5%。城镇职工基本医疗保险住院起付标准，又称起付线，是统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始标准会下降，起付标准为一级医院每次住院收取100元，二级医院每次住院收取200元，三级医院每次住院收500元。门槛费报销二、医保协议相关要求解读（一）就医原则应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。二、医保协议相关要求解读（二）身份识别★医保患者就诊时，应根据“身份证”进行身份和证件识别，认真审查其医保IC卡及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及时告知社保局，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发生的一切费用社保局不予支付。★医保患者住院时，由所在住院科室的相关责任人根据身份证和医保IC卡进行身份核实，确保人证相符。同时，应将患者本人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。二、医保协议相关要求解读（三）出入院★应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续。★不得推诿重症医保患者住院；不得挂床住院、不得分解住院。二、医保协议相关要求解读★挂床住院解释：即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的，将门诊费用计入住院收费的，医保患者未住院检查治疗或社保局同一天内3次检查医保患者都无故不在病房。★分解住院解释：即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院；医保患者出院后10天内，因同一诊断再次住院的。二、医保协议相关要求解读（四）就诊记录★应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查。★化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。★应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。二、医保协议相关要求解读（四）就诊记录★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。二、医保协议相关要求解读（五）转诊★应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。二、医保协议相关要求解读（五）转诊★转院证明经医务部→→医保办审定。★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相关备案手续。二、医保协议相关要求解读（六）知情同意★应保证医保患者知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。★建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。三、就医管理在一季度内每百门诊住院率＜15%严格住院标准，不挂床住院、分解住院住院人员24小时在院率＞95%建立自费知情确认制度，自费控制在8%三级医院药品费用占住院总费用比例不超过45%医保住院要求三、就医管理大型检查阳性率标准为：三级医疗机构不低于80%植入体内的医用材料，在病历中有记录，并在病历中附上材料的条型码或标签因公致伤不纳入医保，由肇事方承担出院不能带检查、治疗，未做完的检查和治疗应作处理医保住院要求三、就医管理——新农合管理办法新型农牧区合作医疗保险制度（简称“新农合”）是一项让农牧民看得起病、看得好病，造福广大农牧民群众的民心工程，是党中央、国务院从我国基本国情出发，构建和谐社会，推进社会主义新农村建设，提高农牧民群众健康水平而作出的一项重要决策，是有效解决广大农牧民看病难、看病贵问题的一项重大举措。2012年我院已和89个县签订新农合协议。三、就医管理——新农合管理办法西药备用率和使用率达90%以上中成药备用率和使用率达80%以上目录外药品和诊疗费用占医药总费的比例不得超过15%目录外药品使用应控制在其药品总费的25%以内新农合住院要求三、就医管理——新农合管理办法大型检查项目（核磁、ECT、CT）等，检查阳性率必须达70%以上住院药品总费用占医疗总费用的平均比例控制在30%以下参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例，应控制在10%以内急性病患者带药不得超过3天量；慢性病患者带药不得超过7天量新农合住院要求三、就医管理——新农合管理办法第三章第5条：使用自费项目时必须签定“医患协议”，否则发生的医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担。第三章第8条：参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例，应控制在10%以内（特殊参合病人如晚期肿瘤、急危重症情况注明特殊需求可适当放宽，但原则上不超过15%）。第三章第10条：住院参合患者出院，原则上，急性病痊愈者不得带药，确因病情需要急性病患者带药不得超过3天量；慢性病患者带药不得超过7天量。不允许带与此疾病无关的药品出院，如果超过此规定，新农合管理部门在结算时发生拒付，费用将由主管医生承担。三、就医管理——出院带药one急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量two带药只带口服药、品种不超过4个、不能带针剂three不允许带与此次住院疾病无关的药品出院four市医保患者：带药不得超过7天量区医保、兵团医保、铁路医保患者：带药不得超过15天量三、就医管理十九种特殊慢性病介绍1、慢性支气管炎2、肺源性心脏病3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）5、2型糖尿病6、糖尿病并发症7、慢性肾炎、肾衰、肾病综合症8、慢性活动性肝炎9、肝硬化10、脑血管意外后并发症、后遗症11、各种恶性肿瘤12、重型系统性红斑狼疮13、癫痫14、精神病15、前列腺炎16、类风湿性关节炎17、甲状腺功能亢进（甲状腺功能减退）18、帕金森氏综合症19、重症肌无力三、就医管理办理慢性病需要注意：专科住院主诉或既往史有描述有检查、治疗、用药出院有明确的诊断M1M2M3M4三、就医管理——门诊慢性病处方要求1、处方诊断要明确，书写规范，病人基本信息完整；2、不同慢性病种类应分开处方，如：高血压一张处方、冠心病一张处方等；3、一次处方为一周药量的，请医生在处方上写明“一周药量”标识后可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）；4、医生在开处方时，应查看前一张处方，如果患者上次开的药量没有服用完，医生不得再次开药；5、静脉注射、肌肉注射开7天药量，抗生素3-5天药量；三、就医管理——门诊慢性病处方要求6、慢性病只能专病专药，不能开与慢性病无关药品，自费药不慢性病本上；7、慢性病本只限于19种慢性病的相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他医生不可超范围行医；8、出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算发票上需附相关证明复印件后方可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。四、我院医保联合检查时存在的问题☆某患者，出院诊断为子宫内膜增生、颈椎病。患者住院29天，先后在妇科、骨科、康复科、中医科进行治疗。医保稽核理由：患者未作任何手术，所做治疗均为康复理疗项目，存在小病大养，且住院天数长。医保规定：收住符合住院标准的患者入院，严禁小病大养。☆某患者，在我院住院期间多次出现空床，不在院治疗.并出现在两家医院同时住院的现象。医保规定：定点医院医保患者的24小时在院率为95%，严禁挂床、空床住院。四、我院医保联合检查时存在的问题☆某患者，投诉至医务部、住院部、医保办。患者于2012年2月1日——2012年2月8日住院。由于出院当天因各种原因导致病历未报出院，延至2月8日出院。实际患者的住院收费是到2月6日。发票中出院日期2月8日与实际出院日期2月6日不符，导致患者住院回单位无法办理请假手续、商业保险也无法报销，意见很大。医保规定：此类现象定义为虚拟床。解决办法：1、望科室医生能及时书写病历、及时按照实际出院日期报送出院。杜绝差错、减少投诉。2、各科医保协管员在审核出院病历时，一定在患者实际出院的当天进行审核，不能等到几日后再进行审核，这样就会造成出院发票日期与实际住院天数不符。四、我院医保联合检查时存在的问题☆某患者，在我院内科系统住院，出院诊断为慢性支气管炎。患者携带复印的病历来医保办公室办理慢性病时，发现：1、病历中患者的主诉、既往史中无任何关于慢性支气管炎的症状、体征描述。2、通过调阅电子病历，没有任何关于慢性支气管炎的用药、检查及治疗。3、主管医生在无病史、无用药、无检查、无治疗的情况下，在出院诊断中就下了慢性支气管炎。四、我院医保联合检查时存在的问题医保规定：对于病历主诉和既往史中没有患者所患慢性病的病史、症状、体征的描述，只在出院时下一个诊断;或者经住院期间检查有慢性病而出院时又不做诊断，让患者来做鉴定时，这些均违反了门诊慢性病鉴定的有关规定。需办理慢性病的患者，要求转至专科进行诊断、治疗，出院后到医保办再进行慢性病鉴定，否则医保办不予进行该患者的慢性病鉴定工作。☆某病历，病历中现病史、既往史及出院诊断中无糖尿病诊断，在住院期间无血糖的连续监测及相关化验单，却在住院期间开了胰岛素2支。医保规定：出院诊断与医嘱不符。☆某病历，患者住院共计11天，医嘱中共开中医推拿﹢中药熏洗40次，高压氧治疗40次，每日两次；11天住院期间这些检查是否能够做完？医保规定：出院不允许带检查和治疗。去年，因违规开具中医各种治疗，自治区中医院被自治区医保中心罚款500万元，拒付700万元，还要引起大家的重视。四、我院医保联合检查时存在的问题☆某病历，患者住院期间做氦氖激光治疗170个部位。先后在三个科进行了会诊。患者病历中没有记载患者因什么原因需要会诊，会诊前后病历中均无病情分析，也无对症分析，对治疗后的效果也未进行评价。医保拒付理由：1.氦氖激光治疗用于什么疾病的治疗，该患者为什么要行此项治疗，治疗后的效果如何？2.会诊前后也没有对为什么要会诊及会诊后的结果进行分析四、我院医保联合检查时存在的问题四、我院医保联合检查时存在的问题从医保的角度对运行病历和终末病历的评估对医保患者住院期间的治疗项目、检查和化验等项目进行评估，是否做到因病施治，合理检查、合理治疗。医嘱和出入院诊断是否相符，病程书写是否有理有据，分析是否到位，诊断是否明确、全面。四、我院医保联合检查时存在的问题从医保的角度对运行病历和终末病历的评估1、医嘱中用药与治疗等方面是否和诊断相符；2、存在医保稽核可疑的病历要看病程书写是否有理有据，分析是否到位；尤其要对患者所做的各类理疗、推拿、激光、口腔治疗等特殊收费高的治疗是否合理进行评估；四、我院医保联合检查时存在的问题从医保的角度对运行病历和终末病历的评估3、诊断是否明确、全面；4、会诊前后要对为什么要会诊及会诊后的治疗结果进行评估；5、有无过度医疗行为；6、对医嘱中开具的项目要在病程分析中有所记录