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医疗纠纷案例的法律剖析一、医疗纠纷案件发生和增多的原因分析1、政治经济体制等社会环境的变化社会分配制度、医疗保险制度等，都还没有得到很好的解决，使得各方面的冲突日线激烈。如贵州发生的打砸当地政府机关的案件、医疗冲突是社会冲突的表现形式之一……2、不正确的导向与有关机关的不作为3、立法上，法律规定关于医疗侵权举证责任的变化2002年4月1日，最高法《民事诉讼证据的若干规定》完备的法律制度及其良好的运行，是调整和谐医患关系的重要方面。通过立法，来合理的分配正义，通过司法，来合理的实现正义。举证责任倒置的负面影响，预防性医疗（过度检查）、拒绝接受有风险的患者、不敢涉及医学探索……《侵权行为法》已经做了修改4、司法实践中，对医院不利的诉讼案例是否合理的实现争议？医疗纠纷增多的原因5、媒体对医患纠纷不恰当的报道6、法律意识的提高7、人们对医学的期望值过高；8、医院本身存在的问题医疗技术不精医德服务态度……基尼系数1、是国际通用的判断社会财富分配平等程度的指标；进行不平均分配的社会财富基尼系数=——————————————社会财富总额基尼系数最大为“1”，最小等于“0”。前者表示居民之间的收入分配绝对不平均，即100％的收入被一个单位的人全部占有了；而后者则表示居民之间的收入分配绝对平均，即人与人之间收入完全平等，没有任何差异。2、判断社会稳定性的警示指标。目前我国的基尼系数超过0．4的国际警戒线社会财富的分配，过于平均，缺乏社会发展的动力；差距过大，社会不稳定。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定法释〔2001〕33号第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。举证责任倒置的规定，不仅从程序上增加了医院的负担，而且从实体上增加了医院承担责任的可能性。二、在医患纠纷中医院存在的主要问题1一、病历问题（专题）二、技术水平的问题1、病理切片，不是癌症，诊断为癌症。鼻咽癌误诊事件，放射性脑坏死，等严重损害后果，直肠癌误诊事件……2、不应有的误诊、漏诊误诊是个客观存在，但我们应尽量减少误诊。杨×芙阑尾炎误诊为病毒性脑炎案3、放射剂量过大张××放射性脊髓炎案1994.确诊为“何杰金氏淋巴瘤”、Co60放射治放射性脊髓炎4、电切综合症处理不当案医院认为死因是“脑干梗塞”5、核磁共振片有脑积水的征象，但报告单上没有医院存在的主要问题2三、对工作认真负责的精神不够，1、挂错吊瓶，将张三的青霉素给李四打上了，治疗脑血栓的药物给脑出血的挂上了；潍坊某医院给扁桃体切除术的做了心脏手术……2、下了医嘱实际上没有执行，如送病理，但没有病理的报告；3、发错药4、化验报告点错小数点————过量使用溴隐亭案5、有关报告单不及时粘贴；四、不履行告知义务；或者不以适当的形式履行告知义务◆张×琪案病历中没有告知的记录五、欠缺会诊制度和会诊记录。◇出生后缺血缺氧性脑病不及时转儿科不及时会诊与现代医学分科越来越细有关，避免误诊、漏诊六、熟人看病容易忽略程序问题，直接带到病房，没有病历，但开了处方。无法说明医生没有过错，推定过错。病历书写常见问题11、记录过于简单，无法做出判断，依法承担不利后果。如某医院胃癌患者作介入治疗后，送病房途中出现大出血案件；某医院妇产科的病历记录……无法做出鉴定与举证责任。某医院病历记录简单，无法做出判断的鉴定举证责任与后果过错推定2、自相矛盾◆病历记录本身自相矛盾——同一医师、不同医师、医师、护士间填写内容不一致。如某医院妇产科，婴儿缺氧缺血性脑病，《产时记录》、《分娩过程检查记录表》》产妇氧水三度浑浊和胎心变快的时间记录不一致，涉及到医院采取助产措施是否及时。◆与客观事实矛盾——在请假的病历里多项记录自相矛盾，请假没在医院，确有体温记录、血压记录……；没有住院诊疗，天天有查房记录。◆电切综合症死亡案例手术时间记载矛盾◆做出对证据制作者不利的解释——不利解释规则案例【案例】不利解释规则张三借李四款10000元。写下借条一张“今借款10000圆整”过了一段时间，张三还了部分，在条上写到“还欠款7000元”。又过了一段时间，李四向张三要钱，要7000元。张三说还欠款7000元，是偿还了7000元，还欠3000元。还：huán偿付：归～。偿～。Hái依然、仍然。病历常见问题23、病历不完整，◆缺某项病历记录内容，辅助检查报告单未粘贴——李×兵案，纠纷发生的原因◆如医用材料有关合格的证据不进入病历，姬×花案件张×山案件◆护理记录巡视的时间记录婴儿被盗案件、病人自杀案件、病情不能及时发现纠纷4、不按照规定的方式和时间记录、修改、签名。（见下页）宁×强颅内陈旧性包裹性脑内血肿诊断为颅内肿瘤的病历病案首页疾病代码术中修正诊断诊断符合情况等都和原来患者复印出去的不一致5、不记载告知义务。张×琪马×云案件鉴定书宁×强手术协议书手术名称“脑瘤切除术”，病历书写存在问题3书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：......注意有无溃疡出血...…错误修改例：......注意有无■■出血...…病历书写常见问题46、复印病历存在的问题。复印的内容，页数、印章。若缺页，患者主张后来添加的。主观病历医院是否有提供的义务。7、X光片等影响学资料、病理切片的保管问题◊如何对待病历资料的不完整？李×兵案件鉴定报告病理报告问题×医院的骨科的一个医学会鉴定病历常见问题58、关于电子病历在模版上填写的，容易出现拷贝错误，男记为女，左记为右。现在有些医院使用的电子病历，还仅仅用于医院内部医疗信息的传递和共享，还不符合《电子签名法》规定的数据电文的原件形式。也不能在法律上作为有效证据使用。对于电子病历，应当按照《病历书写规范》的要求，按照规定的时间及时打印、签名、归档。《电子签名法》第五条符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求：（一）能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用；（二）能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。9、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等同意书的签字问题（见专题）病历的重要性11、病历是医疗事故鉴定、司法鉴定、诉讼中的最重要的证据。▲病历是证据◆客观事实与法律真实。张×琪案▲病历中的部分材料不是唯一的证据。X片丢失医疗纠纷案件；李×兵脾切除▲举证责任倒置的法律规定，要求医院必须做好病历的管理。没有了病历就可能导致败诉，医疗过程是否有错、使用的内置物是否合格。2、病历的特性（医院保存），决定了必须加强病历管理。◆不利解释规则◆借条案还字歧义的解释问题◆电切综合症案◆妇产科婴儿缺血缺氧性脑病案病历重要性23、病历是诊治疾病的重要论据，是病人的健康档案，是临床教学、科研的宝贵资料；4、是衡量医院医护质量和对医务人员考核的重要指标。病历的概念卫生部《医疗机构病历管理规定》第二条内涵——“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”病历的外延——病历切片、内置物的说明书、合格证等，都是病历的组成部分。调整病历的法律规范卫生部《医疗机构病历管理规定》2002年8月2日卫生部、国家中医管理局《病历书写基本规范》2002卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》2002卫生部办公厅·《实施人类辅助生殖技术病历书写和知情同意书参考样式》2005《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等法律规范中，也有关于病历的规定病历书写注意事项11、记录要完整。尽可能记载整个医疗过程。特别提出的是，告知义务（定期复查）；医疗器械的合格证、许可文号等有关手续；会诊的记录；辅助检查的报告单……。能够判断出当时的医疗行为是否符合医疗规范不完整后果。2、避免前后矛盾做出对医院不利的取舍3、按照规定的方式修改《病历书写规范》第六条……书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。熟人看病，病历没有记载，但有处方，举证困难。病历书写注意事项2规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。病历书写注意事项36.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。注意及时完成病历书写的必要性◇患者有权复印病历，封存病历◇患者复印病历的时间，若超过了应当记录的时间后，又补记了有关病历材料，就会被动；如死亡记录在死亡后24小时内完成。◇虽然患者复印了病历，但若复印病历的时间较早，补记有关材料在规范规定的时间段内，则不会留下把柄。◇患者复印和封存病历后，不符合规定的补记，不仅毫无意义，不会作为有效证据使用，还会冠上伪造、涂改病历的恶名，给医院造成不利后果和损失。◇封存病历、复印病历时，要记载具体的时间。病历保管注意问题1、妥善保管，不要丢失2、严格借阅制度，做好借阅、复印记录3、严格按照规定复印病历4、关于保存期限►《医疗机构管理条例实施细则》53条医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。病历复印注意的问题1、复印的对象——客观病历《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。《医疗机构病历管理规定》第十五条，多了“出院记录”。2、权利人2.1患者本人及其代理人；2.2患者死亡的近亲属及其代理人；2.3保险机构2.4司法机关。▲注意提供什么证件来证明起身份诉讼阶段，患方可以通过律师，从法院复印有关病历材料◇其他人不要复印，可能会涉及侵犯隐私权3、注明页码，加盖印章，院内设病历复印登记本，详细记载有关信息举证责任倒置。患方说，是从医院复印的，医院不好证明是否是医院的病历。封存病历1、发生医疗纠纷时，封存病历、有关物品是法律的规定；2、封存病历等有关物品，需要医患双方签章3、关于封存病历的法律规定，提示医院必须及时完成病历的书写和修改。4、封存病历时，一定要复印备查。封存的病历，一般是不能复印的主管病历部分病历的封存法律规定《医疗事故处理条例》第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对