第14章血栓与止血检验的临床应用1(血液检验)

血栓与止血检验的临床应用一期止血缺陷常用筛查试验的应用二期止血缺陷常用筛查试验的应用纤溶亢进常用筛查试验的应用重点内容项目血管性疾病血小板性疾病凝血异常性疾病凝固异常纤溶亢进抗凝物增多BT+/-+/--/+--CFT++/----CRT-+---PT--++/-+/-APTT--+++FIB--+/-+-/+FDP/D-D---+-注：-：正常；+：异常；+/-：不定(多为异常)；-/+:不定(多为正常)常用出凝血试验在出血性疾病诊断中的意义一、一期止血缺陷的选择常用筛查试验血小板计数(PLT)和出血时间(BT)1.PLT和BT都正常：多见于血管壁异常所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症等。2.PLT减少，BT延长：多为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少症。3.PLT增多，BT延长：多为原发性或继发性血小板增多症。4.PLT正常，BT延长：见于：①血小板功能异常：血小板无力症、；②某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。一期止血障碍的实验诊断二、二期止血缺陷的选择血液凝固和抗凝功能异常所致1．筛选试验：APTT和PT（1）APTT和PT都正常：除正常人外，见于先天性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症。（2）APTT延长，PT正常：多见于内源性凝血途径中1个或几个凝血因子缺乏。（3）APTT正常，PT延长：多见于外源性凝血途径缺陷。（4）APTT和PT都延长：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。凝血因子缺乏的实验诊断三、纤溶亢进的筛查纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进筛查实验——FDP、D-二聚体1.FDP和D-D均正常：表示纤溶活性正常。2.FDP阳性，D-D阴性：表示只有纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。3.FDP阴性，D-D阳性：表示只有纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，多为FDP假阴性。4.FDP和D-D均阳性：表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶。第二节出血性疾病中的应用内容过敏性紫癜血小板减少性紫癜血小板功能异常性疾病血友病和血管性血友病弥散性血管内凝血一、概述1.定义：出血性疾病（hemorrhagicdisease）是由于各种原因导致患者止血、凝血功能障碍或抗凝血、纤溶活性增强，引起自发性出血或损伤后过度出血甚至出血不止的一类疾病。一期止血缺陷常见疾病类型•血管通透性/脆性增加：过敏性紫癜等•血小板数量异常：特发性/继发性血小板减少性紫癜、血小板增多症•血小板功能异常：遗传性/获得性血小板功能异常2.分类二期止血缺陷的常见病类型•凝血因子减少或结构异常血友病类出血性疾病、凝血因子缺乏症、纤维蛋白原疾病•病理性循环抗凝物质所致获得性凝血因子抑制物、肝素样抗凝物质、狼疮抗凝物3.临床特征一期止血缺陷特征（1）皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见（2）创口即刻出血难止，持续时间不长（3）压迫止血有效，止血后不易复发。（4）有遗传性和获得性。二期止血缺陷特征（1）深部组织出血为主，内脏出血常见。（2）创口延迟性出血难止，持续时间较长。（3）输血制品有效，但易复发。（4）有遗传性和获得性。纤溶活性亢进特征（1）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。（2）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。（3）对抗纤溶药有效。（4）多为获得性。瘀点、紫癜、瘀斑二、过敏性紫癜（allergicpurpura）•（一）概述•毛细血管变态反应性疾病；•变态反应；•毛细血管壁的通透性和脆性增加，小血管炎。•临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现•紫癜高出皮肤。•发病情况：儿童及青少年，春秋季节。•前驱症状：发病前（1~3）周上呼吸道感染史•主要临床表现：皮肤紫癜和粘膜出血。皮肤紫癜•病因：感染、药物、食物等。•临床分型：单纯紫癜型；腹型关节型；肾型混合型感染原过敏原易感人群抗原抗体复合物（IgA）发病机理IgA介导的血管炎速发型变态反应血管扩张或通透性增加皮肤粘膜出血（二）实验室检验束臂实验CFT：阳性BT:正常PLT计数及功能：正常PT、APTT、TT、FIB：正常1.血栓与止血相关检查无特异性血栓与止血检验结果,相关检测异常不作为确诊标准CFT多数阳性、BT可正常IgA及IgG2.免疫相关检查病变血管免疫荧光检查出现IgA和补体复合物的颗粒沉积对确诊有较大价值4.血常规检查白细胞和嗜酸粒可增多,不是诊断依据5.骨髓象检查：正常3.血沉：增加诊断临床表现发病前1-3周有感染史；四肢皮肤紫癜。实验室诊断无特异性，PLT计数、功能及凝血检查正常。组织活检受累部位皮肤血管炎表现除外各种其他疾病引起的血管炎三、血小板减少性紫癜thrombocytopenicpurpura，TP血小板减少原因假性血小板减少血小板产生不足血小板破坏过多血小板分布异常血小板破坏过多的TP常见的类型免疫介导自身免疫性：特/原发性血小板减少性紫癜（ITP）非免疫介导：DIC、TTP、溶血尿毒症其他：感染、大量输血（一）特发性血小板减少性紫癜(ITP)1.概述PLT免疫性破坏过多（PLT自身抗体）PLT减少出血发病机制：与免疫性血小板抗体产生有关1.病毒抗原致敏血小板2.血小板抗体与血小板膜GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb结合3.单核巨噬细胞系统的清除作用粘附单核巨噬细胞PLT表面吞噬和破坏抗PLT抗体特点急性ITP慢性ITP年龄儿童多见成人多见性别无差异女:男为3:1起病急骤缓慢PLT(×109/L)2030-80病前感染史常有通常无出血皮肤、粘膜和内脏皮膜粘膜为主病程2-6周长，可至数年自发缓解多可自愈反复发作2.临床特点3.ITP的实验室检验☆血象：血小板减少，形态可异常。☆骨髓象：巨核细胞增加或正常伴成熟障碍。①急性型：以幼巨和颗粒巨增多为主，产板巨减少或缺如。②慢性型：以颗粒巨增多为主；产板巨减少或缺如。☆止凝血检查：BT延长；CRT阳性；凝血检查正常☆血小板相关抗体及补体：☆PLT相关抗体（PAIgG、PAIgM等）：阳性PLT相关补体（PAC3）：阳性☆血小板寿命：寿命明显缩短。1.出血，脾不大或轻度增大。2.多次血小板计数均减少。3.BM巨核细胞多或正常，伴产板巨减少或缺如。4.有以下任一项：PAIg阳性；PAC阳性；血小板寿命缩短；激素治疗有效；切脾治疗有效。5.排除继发性血小板减少症。ITP诊断标准四、血小板功能异常性疾病病理生理分类遗传性血小板功能异常性疾病血小板粘附缺陷巨大血小板综合征(BSS)血小板聚集缺陷血小板无力症(GT）血小板释放功能障碍颗粒异常灰色血小板综合征(贮存池病)(-GPS)颗粒异常贮存池病(SPD)-颗粒异常-贮存池病(-SPD)血小板凝血活性缺陷血小板第3因子缺乏症(PF3D)（一）遗传性血小板功能异常性疾病（二）获得性血小板功能异常性疾病原发病：•尿毒症；•血液系统疾病：AL，MDP，CML等；•免疫型：SLE等；•药物：阿司匹林，抗生素，肝素等。实验室诊断：原发病特点+血小板功能异常。1.血小板无力症(Glanzman’sthrombosthenia,GT)概述血小板GPⅡb/GPⅢa数量减少或功能障碍；血小板聚集和粘附缺陷；皮肤粘膜出血；常染色体隐性遗传病。血小板胶原GPIIb/IIIaGPIbvWFvWFGPIa/IIa内皮细胞血小板无力症1.PLT：计数及形态正常，散在分布。2.BT延长，血块收缩不良。3.血小板聚集功能：PAgT：ADP、胶原、肾上腺素、凝血酶诱导聚集；瑞斯托霉素诱导聚集N。检验检验血小板膜蛋白：降低或结构异常。GPⅡb(CD41)/GPⅢa(CD61)从分子水平诊断GT的重要手段GT分型根据GPⅡb/GPⅢa的含量将GT分为：•Ⅰ型＜5%•Ⅱ型5%～25%•Ⅲ型40%～100%（变异型）临床表现实验室检查可对GT进行诊断。诊断2.巨血小板综合征(Bernard-SoulierSyndrome,BSS)概述血小板膜GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ复合物减少或功能障碍；血小板粘附困难；常染色体隐性遗传病。※血小板常规：数量减少，大PLT增多，寿命缩短，BT延长。※血小板功能：PAgT：瑞斯托霉素诱导聚集下降，ADP等正常；PAdT：降低。检验不同血小板功能异常性疾病的PAgT检测结果1.临床表现2.实验室检查：①PLT减少伴有巨大PLT；②BT延长；③瑞斯托霉素诱导PLT不聚集；④粘附试验减低；⑤血块收缩正常；⑥GPIb缺乏。3.排除继发性巨大血小板症。诊断思考题•一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用•二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用•ITP实验室检查特点•巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别要点五、血友病和血管性血友病（一）血友病•Hemophilia•是一组遗传性凝血因子缺陷，因凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括凝血因子Ⅷ缺陷（血友病A）、凝血因子Ⅸ缺陷（血友病B）和凝血因子Ⅺ缺陷症。血友病病因及遗传特性•血友病A/B（hemophilliaA/B）•性连锁隐性遗传，遗传基因Xq28，Xq27•因子XI缺乏症(factorXIdeficiency）•常染色体隐性遗传基因4q35X。YXXX。YX。XXYXYX。XXYX。X。X。XXYX。YXYXXX。YX。X血友病A和血友病B的遗传规律血友病临床表现•出血•出血所引起的压迫症状•并发症大面积皮下出血关节内和肌层出血实验室检查•筛检试验PT、APTT；PLT、BT1.APTT检测白陶土作为激活剂对因子敏感性强2.APTT对凝血因子促凝活性在25%~45%的亚临床型血友病不能筛检（APTT敏感性为25）•纠正试验STGT及其纠正试验初步判断何类因子缺乏•凝血因子检测凝血因子促凝活性凝血因子抗原含量•排除试验•vWF：Ag:与vWD鉴别•复钙交叉试验、血浆混合试验（APTT）排除凝血因子抑制物的存在•基因分析直接基因诊断：SouthernBlot间接基因诊断：RFLP，SSCP等基因测序胚胎植入前基因诊断血友病A实验分子生物学检查病例血友病A实验分子生物学检查病例第十三章第二节出血性疾病中的应用血友病A实验分子生物学检查病例诊断1.凝血因子活性的检测是诊断疾病的关键，凝血因子活性（FVIII:C/FIX:C/FXI:C）应低于正常50%。2.排除其他引起凝血因子减少的病因。（二）血管性血友病vonWillebrand’sdisease，vWD•病例1女，7岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄5年余。•WBC6.11×109/L，RBC599×109/L，Plt402×109/L。•APTT58.1s，PT11.6s，TT18.9s，Fg2.18g/L；•FⅧ:C2%，Ⅸ:C83%•诊断：甲型血友病（轻型）•APTT76s，PT13.7s，TT16.9s，Fg2.6g/L；•FⅧ:C2%;vWF:Ag2%•BT20min。•血小板聚集：ADP90%，Risto1%。•诊断：血管性血友病（3型）是由于vWF基因的先天性合成与表达缺陷而致vWF数量或/和质量异常引起的出血性疾病。（基因定位于12号染色体短臂末端）vWF的功能凝血因子Ⅷ的载体与血管壁和PLT结合分型•据遗传方式、临床表现、实验室检测分型：•1型：vWF量减少（杂合子）(75%)•2型：vWF结构功能异常（质的缺陷）(25%)•3型：量和活性均异常（纯合子或双重杂合子）•(5%)◆2A型：血浆缺乏大中分子量VWF多聚物，血小板黏附能力下降◆2B型：血浆缺乏大分子量VWF多聚物，与血小板GPIb的结合能力增强◆2M型：血浆VWF多聚物分布正常，血小板黏附能力下降◆2N型：血浆VWF多聚物分布正常，与因子VIII结合能力明显下降vWD的分型诊断vWF:Ag、vWF:A和FVIII:C正常排除vWD血友病AvWF:A/vWF:Ag和vWDI型FVIII:C/vWF:Ag接近1.0vWF:A/vWF:Ag0.7vWD2A、2B、2M型FVIII:C/vWF:Ag0.7vWD2N亚型和血友病A临床表现血小板黏附功能、或凝血因子VIII浓度降低1.自幼发病，