急性髓系白血病中国诊疗指南(2017年版)

2019.03.28成人急性髓系白血病(非APL)诊疗指南急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第一部分初诊患者入院检查、诊断12345年龄此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等）是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗)有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能）有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要体征实验室检查骨髓细胞形态学(包括细胞形态学、细胞化学、组织病理学)血常规、血生化、出凝血检查免疫分型分子学检测(初级检查)：C-Kit、BCR-融合基因、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA等基因突变细胞遗传学分子学检测(次级检查)：IDH1、TET2及RNA剪接染色质修饰基因突变2．实验室检查3．诊断、分类1急性髓系白血病(AML)的诊断标准参照世界卫生组织(WHO2016)造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%2证实以下克隆性重现性细胞遗传学异常：t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(15;17)(q22;q12)即使原始细胞20%，也应诊断为AML由于许多单位无法开展遗传学检查，而且FAB分型和WHO分类又存在密切关系(WHO分类中的类型多可以在FAB分型中找到对应类型)；在采纳WHO诊断AML的外周血或骨髓原始细胞下限为20%的前提下，也可以用FAB分型名称描述诊断4．预后和分层因素AML不良预后因素年龄≥60岁此前有MDS或MPN病史治疗相关性/继发性AML高白细胞计数(WBC100109/L)合并CNSL伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志诱导化疗2个疗程未达完全缓解(CR)鉴别诊断类白血病反应：类白血病反应表现为外周血白细胞增多，血涂片可见中、晚幼粒细胞；骨髓粒系左移，有时原始细胞增多。但类白血病反应多有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复。骨髓增生异常综合征：表现为血细胞减少(尤其是白细胞减少)的AML患者需与骨髓增生异常综合征相鉴别。主要鉴别点在于，骨髓增生异常综合征原始细胞小于20%，一般没有脾、淋巴结肿大及其他浸润症状。再生障碍性贫血：表现为全血细胞减少，骨髓增生减低的患者需与该病鉴别。该病原始细胞少见，无肝脾肿大。其他原因引起的白细胞异常：EB病毒感染如传染性单核细胞增多症，百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时及幼年特发性关节炎，也可表现为发热、脾淋巴结腺体肿大或全血细胞减少。但此类疾病病程短呈良性经过，骨髓象原始幼稚细胞均不增多。巨幼细胞性贫血：巨幼细胞性贫血有时可与红白血病混淆。但前者骨髓中原始细胞不增多、幼粒细胞PAS反应常为阴性。4．AML的预后和分层因素主要根据细胞遗传学和分子遗传学的改变进行危险度分级预后等级细胞遗传学分子遗传学预后良好inv(16)（p13q22）或t(16;16)(p13；q22)t(8;21)(q22；q22)NPM1突变但不伴有FLT3-ITD突变CEBPA双突变预后中等正常核型t(9;11)(p22;q23)其他异常inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)伴有C-kit突变t(8;21)(q22；q22)伴有C-kit突变预后不良单体核型复杂核型(≥3种)，不伴有t(8；21)(q22；q22)、inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）-5-75q--17或abn(17p)11q23染色体易位,除外t(9;11)inv(3)(q21q26.2)或t(3；3)(q21；q26.2)t(6;9)(p23;q34)t(9;22)(q34.1;q11.2)TP53突变RUNX1(AML1)突变*ASXL1突变*FLT3-ITD突变*注：*这些异常如果发生于预后良好组时，不应作为不良预后标志。DNMT3a，RNA剪接染色质修饰基因突变（SF3B1,U2AF1,SRSF2,ZRSR2,EZH2,BCOR,STAG2），这几种基因突变在同时不伴有t(8;21)(q22；q22)、inv(16)(p13q22)或t(16；16)(p13；q22)或t(15；17)（q22；q12）时，预后不良。急性髓系白血病(非APL)中国诊疗指南第二部分急性髓系白血病(非APL)的治疗①蒽环类药物(包括IDA、DNR等)联合中大剂量Ara-C，蒽环类药物为3d用药，剂量同化疗药物推荐使用剂量a，Ara-C用量为1.02.0g/m2/q12h3-5天(第1、3、5天或1-5天)②高三尖杉酯碱(HHT)2mg/m2/d×7d，DNR40mg/m2/d×3d，Ara-C前4天为100mg/m2/d，第5、6、7天为1-1.5g/m2/q12hAML(非APL)年龄60岁患者的诱导治疗AML①常规诱导缓解方案：标准剂量阿糖胞苷(Ara-C)100200mg/（m2•d）×7d联合去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/m2/d×3d或柔红霉素(DNR)6090mg/m2/d×3d②含中大剂量Ara-C的诱导治疗方案③其他诱导方案：HA＋蒽环类药物组成的方案，如HAA[HA+阿克拉霉素(Acla)]、HAD(HA+DNR)方案等[HA为HHT（或三尖杉酯碱）联合标准剂量Ara-C的方案]a.化疗药物推荐剂量-：标准剂量Ara-C100200mg/m2/d7天。IDA10-12mg/m2/d3天、DNR45-90mg/m2/d3天、Acla20mg/d7天、HHT2-2.5mg/m2/d7天(或4mg/m2/d3天)(建议首选参加临床研究)①存在明显的残留白血病细胞(10%)：考虑双诱导治疗②残留白血病细胞10%,无增生低下：可予双诱导治疗，采用标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物（IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等）或等待恢复①残留白血病细胞10%,增生低下：等待恢复①取得完全缓解（CR），进入缓解后治疗②白血病细胞比例下降60%，按诱导失败对待③未取得CR，但白血病细胞比例下降60%：可重复原方案1个疗程，也可换二线方案④增生低下•残留白血病细胞10%时：等待恢复•残留白血病细胞10%时：考虑下一步治疗（参考双诱导治疗的方案或按诱导治疗失败患者选择治疗方案）①中大剂量Ara-C为基础的联合方案：如联合IDA或DNR的方案；FLAG(氟达拉滨+Ara-C+G-CSF)方案等②标准剂量Ara-C+蒽环或蒽醌类等药物[IDA、DNR、米托蒽醌（Mitox）等]③二含G-CSF的预激方案（如CAG方案+Ara-C+Acla）④等待观察（尤其是骨髓增生低下的情况下）AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规标准剂量Ara-C诱导治疗后监测①存在明显的残留白血病细胞(10%)：按诱导失败对待②残留白血病细胞10%,无增生低下：等待恢复③残留白血病细胞10%，增生低下：等待恢复①取得CR：进入缓解后治疗②骨髓已恢复，但达不到CR标准的：按诱导失败对待③增生低下•残留白血病细胞10%时：等待恢复•残留白血病细胞10%时：按治疗失败对待AML(非APL)年龄60岁患者诱导治疗后监测复查骨髓进行治疗调整停化疗后第7-14天（骨髓抑制期）复查骨髓停化疗后第21-28天(骨髓恢复期)复查骨髓、血常规含中大剂量Ara-C诱导治疗后监测完全缓解1．白血病的症状和体征消失。2．外周血中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白细胞分类中无白血病细胞。3．骨髓中原始粒I型+II型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，M3型原粒+早幼粒≤5%，无Auer小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。理想的CR则为白血病的免疫学、细胞遗传学、分子生物学异常标志均消失。1.预后良好组2.预后中等组3.预后不良组4.未进行染色体核型等检查、无法进行危险度分组者按遗传学预后分组治疗①多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用②其它缓解后治疗方案①allo-HSCT：寻找供者期间行1-2个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。②多疗程的大剂量Ara-C：大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用③2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT。④其它巩固治疗方案①尽早行allo-HSCT，寻找供者期间行1-2个疗程的大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗。②无条件移植者予大剂量Ara-C（3g/m2，每12h1次，6个剂量），3~4个疗程，单药应用。③其它巩固治疗方案参考预后中等组患者治疗，若诊断时白细胞数100x109/L，则按预后不良组治疗AML(非APL)60岁患者完全缓解后的治疗①中大剂量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨等联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期≧4个疗程。②2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的方案巩固，继而行auto-HSCT。③标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等），总的缓解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行auto-HSCT。①中大剂量Ara-C（1-2g/m2，每12h1次，6个剂量）为基础的方案：与蒽环/蒽醌类等药物联合应用，2-3个疗程后行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期≧4个疗程。②标准剂量化疗（Ara-C联合蒽环/蒽醌类、HHT、规臼类等），总的缓解后化疗周期≧6个疗程或标准剂量化疗巩固3-4个疗程后行HSCT。①2-3个疗程中大剂量Ara-C为基础的化疗或标准剂量化疗巩固治疗，继而行auto-HSCT。①标准剂量化疗巩固治疗（≧6个疗程）。诱导缓解治疗年龄60～75岁年龄75岁或有严重非血液学合并症1.适合接受强烈化疗aa治疗前应尽量获得细胞遗传学结果b标准剂量AraC:100mg/m2/dc如小剂量AraC为基础的方案—CAG、CHG、CMG等，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌。G-CSF用量建议:5g/Kg/天(或300g/天)2.不适合标准剂量化疗①没有不良预后因素②具有不良预后因素①低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）②支持治疗1.低强度化疗：低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;地西他滨联合小剂量化疗；小剂量化疗G-CSFc；小剂量Arac（20mg，每日2次，连用10d，4-6周为1个疗程）2.支持治疗不良预后因素：预后不良遗传学异常、前期血液病病史，治疗相关AMLAML(非APL)年龄≥60岁患者的诱导治疗①低强度化疗：地西他滨（20mg/m2/d,5-10d）;小剂量化疗G-CSFc；地西他滨联合小剂量化疗等。②标准剂量化疗：标准剂量AraCb7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2个疗程①标准剂量化疗：标准剂量AraCb7天联合IDA(8-10mg/m2/d)或DNR(40-60mg/m2/d)或Mitox(6-8mg/m2/d)1-2个疗程(即7+3方案)②低强度化疗方案（同具有不良预后因素患者的低强度化疗方案）支持治疗1.高白细胞血症的处理：化疗前预处理——AML应用羟基脲或阿糖胞苷降低白细胞水平。外周血白细胞数增高(尤其是＞100×109/L)时，患者可产生白细胞淤滞，表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。除APL外，可采用白细胞分离术清除过高的白细胞，同