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深静脉血栓形成的诊断和治疗主要参考书目《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》《骨折治疗的AO原则第2版》基本概念深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。DVT多发生于下肢深静脉。肺血栓栓塞症（pulmonaryembolism，PE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE):DVT和PE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thromboticsyndrome，PTS)。DVT三大病因（1）血流缓慢（2）静脉壁损伤静脉内皮细胞层的覆盖物含有大量的肝素内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在合成抗凝物质如前列腺素、核苷酸外酶（3）血液高凝状态先天性凝血疾病血栓抑制剂的缺乏：血纤维蛋白原异常：纤维蛋白溶解异常：后天性高凝状态组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等DVT危险因素临床表现下肢DVT的三大症状患肢的突然肿胀、软组织张力增高：根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界•小腿中部以下水肿病变在腘静脉；•膝以下水肿疼痛为股浅静脉；•大腿中部以下水肿为股静脉；•臀部以下水肿为髂总静脉；•双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛：多为胀痛或钝痛，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛浅静脉曲张：发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张，侧支循环建立的表现临床分类周围型中央型混合型临床表现周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀，浅静脉压一般不高。血栓向近侧繁衍，临床则明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘静脉压痛。Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。Neuhof征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。中央型：髂-股静脉血栓形成起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞，出现咯血、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。临床表现混合型：累及整个下肢深静脉系统无论髂-股静脉血栓形成逆行扩散，或小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均称为混合型。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。临床表现临床表现DVT慢性期可发生血栓后综合征（PTS）。PTS发生率为20%～50%。主要症状：下肢肿胀、疼痛体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。DVT的辅助检查血浆D二聚体测定灵敏度较高：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)；特异性差：500μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）一种无创伤性检查方法（1991年Grosser）彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。静脉造影：是DVT诊断的“金标准”一种创伤性检查；有一定的并发症：静脉造影会导致血栓形成放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影DVT的临床分期急性期：发病后14天以内;亚急性期：发病15～30天;慢性期：发病30天;本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。早期治疗-抗凝疗法抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，但对已经形成的血栓没有作用。治疗方案：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24小时且INR2.0后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。普通肝素：静脉法：首剂静脉推注80～100U/kg，继以l0～20U/kg/h维持；皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整，国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症（HIT），在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。低分子肝素：用法：100U/kg，q12hih，皮下注射出血性不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。维生素K拮抗剂（VKA）—华法林长期抗凝治疗的主要口服药物，需监测INR可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。新型抗凝药物（直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班直接Xa因子抑制剂：利伐沙班间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠）早期治疗-溶栓疗法溶栓适应证：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓的时间窗：越早越好，发病1周内，溶栓治疗效果确切，14天仍可获益，病程超过1个月后疗效明显下降。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓溶栓药物：最常用尿激酶。注意事项：溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为2—4g/L，若纤维蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。溶栓药物第一代的链激酶（SK）重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高第二代尿激酶（UK）临床上应用最多最广泛的，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血。尿激酶尿激酶（首剂：4000U/kg，30分钟内IV；维持剂量60-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7天）第三代的重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶早期治疗-手术治疗手术取栓指征：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张或支架植入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞下降静脉滤器植入指征：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于有抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入腔静脉滤器以下情况可考虑置入滤器：1.髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓2.急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者3.具有PE高危因素的患者行腹部盆腔或下肢手术者长期治疗——抗凝DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。1.抗凝药物及强度：华法林钠：INR2.0-3.0：直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）2.抗凝疗程：①继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT：3个月②对危险因素不明的情况下首次发生DVT：6-12个月③伴有癌症的首次发生DVT：应用低分子肝素3-6个月后，长期口服华法林钠④具有血栓形成的原发性因素首次发生DVT：复发率高，长期口服华法林钠⑤反复发病的DVT，长期口服华法林钠DVT长期治疗（1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。（2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。