ICU获得性衰弱-您知道吗？

ICU获得性衰弱：您知道吗？近年来，由于现代医学的进步和医疗条件的改善，特别是重症监护病房(ICU)的发展，为ICU中危重病患者提供了更好的条件来维持生命，使患者有更长的时间住在ICU，也使更多的脓毒(sepsis)和多脏器功能障碍综合征(MODS)得以生存，同时危重病性多发性神经病与肌病(criticalillnesspolyneurop-athyandmyopathy，CIPNM)患者也逐渐增多，由于ICU医师一般多注重心、肺、脑等病变的处理，很少关注患者的周围神经和肌肉情况，因此神经肌肉并发症常被漏诊，导致不良结局。珍爱生命，救死扶伤；医患同心，创造奇迹前言CONTENTICU获得性衰弱的概念ICU-AW的流行病学发病机制与危险因素诊断与评价方法01020304预防和治疗措施05ICU-AW的关注重点4早期诊断干预措施危险因素ICU获得性衰弱的定义51984年Bolton等在5例脓毒症和多脏器功能衰竭的患者中出现肢体软弱和腱反射消失，并伴有脱机困难，神经电生理检查及形态学研究提示为原发轴索性多发性神经病，这种获得性神经病变与危重病状态密切相关，因此提出危重病相关性多发性神经病（criticalillnesspolyneuropathy.CIP）的概念。ICU获得性衰弱的定义61993年Ramsay提出ICU-AW的概念，其临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩，常出现在无明确原因的非特异性炎症的重症患者中。ICU-AW的实质是神经肌肉功能障碍，包括危重病多发性神经病(CIP)、危重病肌病(CIM)及两者共存的危重病多神经肌病(CINM)。JNeuropatholExpNeurol1993;52:387–398ICU-AW的流行病学7ICU-AW是院内获得性疾病，重症患者的发生率为30-50％机械通气5-7天26-65％皮质激素应用30％神经阻滞剂应用46％ARDS60%脓毒症50％～100％HermansandVandenBergheCriticalCare(2015)19:274临床特征81．危重病多发性神经病(CIP)：CIP是一种出现肢体远端无力和感觉障碍的运动感觉性轴索性神经病。面部肌肉通常不受影响。肢体受累是对称的，下肢末端较显著2．危重病性肌病(CIM)：CIM是一种表现为四肢肌无力、萎缩和肌肉电静息的运动蛋白病。它的临床表现通常和CIP一样，脱机困难，四肢瘫痪，可有深腱反射减弱，但感觉测试正常。3．危重症多神经肌病(CINM)：CINM是ICU最常见的神经肌肉无力，通常病情较轻，偶尔很严重。它结合了CIP和CIM的临床特征。诊断标准9在缺乏其他病因或与基础的危重症无关的外在情况下出现广泛肢体衰弱时应考虑ICUAW诊断ICUAW的诊断应包括：危重病性多发性神经病（CIP）危重病性肌病(CIM)危重病性多发性神经肌病(CIPNM)ICUAW诊断诊断标准10①危重症患者(多器官功能障碍或衰竭)；②肢体无力或脱机困难患者，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病；③电生理学证据表明运动和轴突感觉多神经病；④缺乏重复神经刺激递减反应。以上四个标准全满足可确诊CIP；标准①、③和④满足可疑诊断为CIP；①和②满足可诊断ICU-AWLancetNeuml，2011.10(10)：93l-941CIP诊断标准：诊断标准11①危重症患者(多器官功能障碍或衰竭)；②肢体无力或脱机困难患者，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病；③两个或两个以上无传导阻滞的神经的（复合肌肉动作电位）CMAP振幅小于80％正常低限；④感觉神经动作电位振幅超过80％正常下限；⑤短时间针尖样肌电图，早期或正常完整的补充低幅度动作电位，意识清楚合作的患者伴或不伴有纤颤电位；或不合作患者直接肌刺激CMAP持续时间增加、肌膜兴奋性减少；⑥重复神经刺激无递减反应；⑦主要肌肉的病理学发现(例如肌球蛋白减少或肌纤维坏死)。以上七个标准全满足可确诊CIM。标准①、③一⑥满足可疑诊断为CIM。①和②满足可诊断ICU-AWLancetNeuml，2011.10(10)：93l-941CIM诊断标准：诊断标准12①符合ICUAW诊断②符合CIP诊断③符合可能或明确的CIM诊断同时满足以上三个条件可以诊断CINMCINM诊断MRC-score----早期诊断的评分工具13MRC—score对患者双侧六组肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲)进行分级，每组肌群的肌力、按0～5级评定，0级：零；l级：微弱；2级：差；3级：可；4级：良好；5级：正常，患者得分从0分(四肢瘫痪)到60分(肌力正常)低于48分可诊断为ICU-AW诊断方法—早期识别14诊断方法：临床评估、电生理学研究、神经肌肉组织的形态学分析ICUAW早期诊断比较困难，多数患者是因为在意识清醒时脱机困难或肌无力请神经专科医师会诊后才被发现当怀疑患者并发神经肌肉损害时．应进行详细的体格检查，包括深浅感觉、运动、反射以及四肢肌容积等。而对于患者心肺功能恢复正常依然不能脱机者应高度怀疑并发ICUAW的可能性．可通过膈神经传导、膈肌以及肋间内外肌肌电图检查确定ICUAW是否是导致患者脱机困难的真正原因。标准不可机械模仿15发病机制16微循环变化导致远端轴突神经病细胞变化与钠通道失活：代谢变化：应激激素、细胞因子、NO导致胰岛素抵抗和高血糖肌肉萎缩肌蛋白分解增加：制动、镇静、机械通气危险因素17目前ICUAW的发病机制仍不清楚，可能与多种危险因素有关，治疗尚无特殊有效的方法，因此，控制危险因素可能是降低其发生率的重要预防和干预措施，主要危险因素包括多器官功能障碍或衰竭、全身炎症反应、脓毒症、长期制动、高血糖、低钙血症、长期营养不良、皮质类固醇激素及药物危险因素—多器官衰竭与脓毒症18多器官功能衰竭是发生CINM的重要危险因素，与器官衰竭的严重程度、器官损害的数量及病程有关。在严重脓毒症患者中常伴随肌肉线粒体的能量代谢障碍，机制：细菌毒素直接损伤线粒体或通过NO及其他活性氧抑制电子转运酶复合体有关有研究表明在接受免疫球蛋白治疗脓毒症并多器官功能衰竭的患者其CINM的发生率明显降低危险因素-长期制动19健康成人在绝对卧床时，肌力会每天下降1%，但在ICU患者，固定卧床一周将导致患者肌力下降25%并出现四肢瘫痪。研究表明约束导致的肌肉固定是导致CINM的高危因素，机制：由于活动受限导致蛋白质分解比例大于合成比例，引起肌肉功能丧失有关。早期下床活动是降低CINM发生率的有效方法，并可降低50%的谵妄发生。浅镇静及加强医患沟通有利于降低或对抗CINM发生风险。危险因素—高血糖20大量证据支持高血糖作为CINM的危险因素两个大样本的随机对照研究提示：强化胰岛素治疗（IIT）将血糖水平控制在6mmol/L能明显降低ICU中CINM的发生率，在外科ICU中，与对照组相比IIT组CINM发生率为28.7：51.9%P=0.001，而内科ICU病例中其发生率分别为38.9：50.5%P=0.02，均具有统计学意义有建议对ICU高血糖患者实施IIT，但IIT仍存在严重低血糖增加死亡率的风险机制：血糖升高导致肌肉线粒体酶复合体3和4活性下降，ATP合成下降50％，辅酶Q10降低有关NEnglJMed2001;345:1359–1367NEnglJMed2006;354:449–461CochraneDatabaseSystRev2009;CD006832AmJRespirCritCareMed2007;175:480–489危险因素—机械通气21机械通气与CIPM之间相互影响国内研究表明，对17例机械通气时间大于1周患者行周围神经及膈神经电生理监测发现患者主要表现为感觉与运动神经传导波幅减低，传导速度大致正常，提示主要为多发的感觉运动纤维轴索损害。同时也发现存在自主神经小纤维的损害，而无中枢和神经肌肉接头的损害。机制可能与全身炎症反应及内毒素有关国外研究表明，CIPM是脱机困难，延长机械通气时间的一个独立的危险因素。CIPM对脱机的影响与呼吸肌肌力下降有关有报道70％的CIP患者通过膈神经的神经传导与膈肌肌电图检测到失神经表现，推测CIP患者脱机困难与膈神经受累有关。CIM对肌肉存在损害，可能为呼吸肌肌力减弱影响脱机的原因。危险因素—肾上腺皮质激素22研究结果存在很大差异，甚至有研究认为皮质激素对CINM有保护作用机制一、皮质激素引起血糖升高间接导致神经肌肉产生不良影响，控制血糖可能有助于防止CINM发生。机制二、皮质类固醇激素可能导致ICU患者肌肉结构的变化，类似去神经支配改变机制三：长期大剂量应用皮质类固醇激素能够诱导肌肉的分解代谢并抑制其合成代谢，从而导致粗肌丝的缺失以及类固醇相关肌病的发生一项脓毒症休克患者的多中心随机对照研究，发现皮质激素与安慰剂相比起CINM的发生没有统计学差异，相反，在接受血管活性药、机械通气甚至ICU平均住院19天患者CINM的发生率极低（2/234激素4/232安慰剂）。另一项前瞻性随机双盲对照研究也显示，ARDS患者的60天与180天死亡率两组没有差异，且使用皮质激素能改善患者的呼吸参数，与安慰剂组相比两组间ICUAW发生率相似。CritCareMed2007;175:480–489NEnglJMed2008;358:111–124危险因素—钙离子浓度异常23对986例入住ICU患者进行研究，因为急性肌无力和/或脱机困难导致在ICU住院超过7天190例，通过临床表现及电生理监测确诊为CINM占40例。研究结果表明：低钙血症（P=0.02），一过性高钙血症（P=0.01）和脓毒性休克（P=0.04）均为重症患者发生CINM的独立相关因素Anastasopoulosetal.CriticalCare2011,15:R247危险因素—钙离子浓度异常24结论：感染性休克和低钙血症是ICU危重病人发生CIPNM的重要危险因素低钙血症诱导CIPNM的机制尚不清楚，可能与脓毒症相关，导致神经肌肉兴奋性相关的钠离子通道膜电位改变有关神经肌肉阻滞药物25神经肌肉阻滞剂作用于神经肌肉接头，可抑制运动诱发电位的产生，加速肌肉萎缩，与糖皮质激素联合使用时可损害运动终板，导致ICUAW国内危险因素Meta分析26结果提示：ICUAW危险因素有氨基糖苷类药物、神经肌肉阻滞剂、机械通气时间，可能的危险因素有女性、脓毒症。其结论与纳入病例类型有关，可能存在差异预防和治疗措施27预防措施预防和治疗脓毒症脓毒症的早期免疫球蛋白治疗机械通气的管理照顾患者的体位限制NMBDs的剂量疗程限制皮质激素的用药疗程控制血糖早期运动肌肉电刺激治疗预防和治疗措施—循证医学的统计28ICUAW的治疗应重点关注：原发病及危险因素的控制强化胰岛素治疗减少ICU约束时间早期物理治疗舒适化的浅镇静脓毒症的免疫治疗29革兰氏阴性菌性脓毒症与ICU危重症性神经病有明确的相关性，早期静脉注射免疫球蛋白能预防和缓解CIP的发生。强化胰岛素治疗30机制强化胰岛素治疗对IC‐UAW发病的影响可能与高血糖对神经肌肉功能的损害有关，患者高血糖或胰岛素缺乏时可促进神经轴突功能障碍或退变，引发神经肌肉功能障碍Weber‐Carstens等的研究认为血糖急性或慢性升高可引起葡萄糖转运蛋白4运载体下调，磷酸腺苷活化蛋白激酶（AMPK）激活失败，对神经肌肉造成损害Siroen的研究认为强化胰岛素治疗对ICU患者的作用与非对称二甲基精氨酸浓度调节有关强化胰岛素治疗31国外研究表明，胰岛素具有抗炎、内皮细胞保护及改善脂质代谢作用，因此通过胰岛素治疗控制高血糖可以预防CIP/CIM作用国外多项研究表明：ICU住院超过1周的患者中，强化胰岛素治疗控制血糖能将外科患者CIP/CIM患病率49%降至25%（p0.0001），内科ICU患者从47%降至35%（p0.01）。而机械通气超过2周的患者，强化胰岛素治疗能将外科ICU和内科ICU患者的CIP/CIM患病率分别降低（