咽旁间隙解剖及常见病变

李进叶咽旁间隙解剖及常见病变封套筋膜气管前筋膜翼状筋膜椎前筋膜封套筋膜气管前筋膜椎前筋膜咽周间隙红箭头所指是咽隐窝，其前方的咽基底筋膜存在天然缺损莫加尼窦（Morgagin窦），从颅底到咽粘膜间隙，有咽鼓管和腭帆提肌通过，所以早期鼻咽癌患者咽隐窝变浅并且侵犯腭帆张肌和腭帆提肌，并通过咽鼓管侵犯咽旁间隙咽旁间隙是位于舌骨上颈深筋膜深层与颊咽筋膜之间的潜在性漏斗状间隙咽旁间隙解剖咽旁间隙为位于这几层颈深筋膜筋膜之间的为脂肪组织所充填的一个潜在间隙,上自颅底,下达舌骨,略呈倒置的锥形。咽旁间隙以茎突及其肌群为界分为两部分,狭义的咽旁间隙限指茎突前部分,主要内容为脂肪，小涎腺，腮腺残余，三叉神经下颌支，上颌动脉，腭帆张、提肌等,很少发生肿瘤，由于咽旁间隙处于周围间隙包围中,故后者病变常侵占前者。而咽旁间隙后壁的筋膜尤其薄弱,来自腮腺深叶和颈动脉鞘的肿瘤极易向咽旁间隙扩展。咽旁间隙的境界及毗邻咽旁间隙位于咽外侧上颈部深面,底向颅底并紧靠颈静脉孔,尖朝向舌骨大角,外侧壁为翼内肌及腮腺深部,内侧壁为咽侧壁,后壁为椎前筋膜。咽旁间隙的境界及毗邻(1)咽旁前间隙较小,前界为蝶骨翼突内侧板后缘及颊咽筋膜,后界借脂肪组织与咽旁后间隙相续,内侧界隔咽肌与腭扁桃体相邻,外侧界为翼内肌和腮腺,上界为蝶骨大翼,借卵圆孔与颅中窝相通,下界为下颌下腺;(2)咽旁后间隙较大,前界借脂肪组织与咽旁前间隙延续,后界为头前直肌和头长肌,内侧界为枕骨和颈椎的外侧缘,外侧界为茎突及其附着的茎突咽肌、茎突舌肌、茎突舌骨肌组成的茎突隔,上界为颈静脉孔及其附近骨质,向下借颈动脉鞘与上纵隔相通。咽旁间隙内结构及排列咽旁间隙是个蜂窝组织间隙。(1)咽旁前间隙内有腭帆张肌、腭帆提肌、下颌神经及其分支、上颌动脉的分支及淋巴结等;(2)咽旁后间隙内有颈内静脉、颈内动脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、咽升动脉、腭升动脉及颈深淋巴结等。颈内静脉位于后外,颈内动脉居前内,迷走神经在颈内动、静脉之间的偏后深面,副神经在颈内静脉的外后方,舌咽神经、舌下神经在颈内动脉的前外侧。咽旁间隙的断层解剖在咽隐窝层面可见鼻咽部居断面中央,向后外侧延伸形成咽隐窝,咽隐窝外侧为疏松结缔组织环境即咽旁间隙,咽旁间隙内由后向前有腭帆提肌、腭帆张肌,咽旁间隙前外侧依次为翼内肌、翼外肌和咬肌,翼外肌前外侧和外侧分别可见颊神经和上颌动脉,后内侧咽旁间隙内有舌神经和下牙槽神经.靠近两侧缘耳廓附近有形状不规则的腮腺,腮腺后端的内侧咽旁间隙内有颈内动脉和颈内静脉,前内侧的动脉断面较小呈圆形.咽旁间隙的断层解剖后外侧的静脉断面较大呈椭圆形,颈内静脉的内侧有细小的舌咽神经、迷走神经和副神经,颈内静脉的前内侧可见舌下神经,前外侧靠近腮腺后内侧端处可见面神经。枕骨基底部的前内侧为头长肌,后外侧为头前直肌,面神经的前内侧有茎突,后外侧有乳突。1.椎前肌2.腭帆提肌3.腭帆张肌4.翼内肌5.翼外肌6.咽旁间隙7.颈内动脉8.颈内静脉咽旁间隙内结构的相互关系在咽旁间隙底部颈静脉孔处,颈内静脉和舌咽神经、迷走神经、副神经分别从颈静脉孔的外侧部和内侧部出颅,此三对脑神经出颅时介于颈内动、静脉之间。在下行过程中(图3)颈内静脉位于后外,颈内动脉居前内,迷走神经在颈内动、静脉之间的偏后深面,副神经在颈内动、静脉的内后方,舌咽神经和舌下神经在颈内动脉的前外侧,颈深淋巴结位于颈内动脉的浅面、颈内静脉的前面与外侧面或后面。此后舌咽神经在颈内动、静脉之间,贴邻颈动脉鞘前内侧向前下斜行,舌下神经位于舌咽神经下方,与舌咽神经舌支几乎平行走行,迷走神经下行于颈内动、静脉之间的后方,副神经越过颈内静脉浅面向下后走行。舌骨上舌骨下交感干舌下神经颈内动脉迷走神经副神经颈内静脉舌咽神经茎突颈总动脉颈内静脉迷走神经问题一：咽旁间隙向后的范围腭帆张肌腭帆提肌腭帆张肌tensorvelipalatini为一薄三角肌片，起自蝶骨角棘、翼突根部、翼突窝、咽鼓管软骨部和膜部，纤维向下集聚成小腱，绕翼突钩略呈直角，折向正中线编入腭腱膜，此肌收缩使腭帆紧张，牵引咽鼓管向外下方，从而扩大咽鼓管。(已经推翻)腭帆提肌levatorvelipalatini在腭帆张肌的后内侧，起于咽鼓管软骨部下面及邻近的颞骨岩部下面，纤维向下并斜向前内方，止于腭腱膜，作用为上提腭帆。咽鼓管通气取决于咽鼓管后内壁软骨板的上抬,这种活动方式解除了软骨对管腔的抑制使咽鼓管通气.腭帆提肌位于咽鼓管的后下方,是上抬咽鼓管软骨的唯一肌.腭帆提肌位于咽鼓管内侧软骨板后份的下方及前份的外下方,认为腭帆提肌收缩时可旋转内侧软骨板使咽鼓管软骨部前份开大。横断面，咽鼓管软骨部的管腔呈裂隙状,咽隐窝在咽鼓管的后方,也呈裂隙状,显著向后外侧伸展。在咽鼓管下部层面,咽鼓管的内侧软骨在咽鼓管咽口后方、咽隐窝前内向鼻咽腔形成突起,称为咽鼓管圆枕。腭帆张肌呈扁平状,紧贴着咽鼓管的前外侧壁,其内侧起自翼突内侧板的外侧,前方是翼内肌、翼外肌等结构。腭帆提肌的横断面呈圆柱形,位于咽鼓管后壁的后方,颈内动脉的前方。AT咽鼓管tv腭帆张肌lv腭帆提肌tt咽鼓管圆枕内冠状面，腭帆张肌起自蝶棘、舟状窝、翼内板外侧及咽鼓管软骨钩突的后份,位于咽鼓管的前外侧,垂直下降,绕翼钩向内止于腭腱膜。腭帆张肌的外侧为翼静脉丛、翼内肌、翼外肌。腭帆提肌起自颞骨及咽鼓管软骨内侧板的下缘,在咽鼓管软骨部的下方走行,向内止于腭腱膜。AT咽鼓管tv腭帆张肌lv腭帆提肌R咽隐窝O咽鼓管咽口FO卵圆孔内在MR横断图像上,咽鼓管圆枕位于咽鼓管咽口的后方,咽隐窝在圆枕、提肌隆突的后方。腭帆张肌和腭帆提肌为中等信号强度的条带状影像,分别位于咽鼓管的前外侧和后下方。在MR冠状图像上,咽鼓管圆枕位于咽鼓管咽口的下方,咽隐窝在咽口的上方。咽穹的淋巴组织呈较高信号强度,咽鼓管的内侧软骨因含脂肪组织也呈较高信号强度腭帆张肌和腭帆提肌为中等信号强度,腭帆张肌位于咽鼓管的外侧垂直下行,腭帆提肌位于咽鼓管的下方,向内下方走行。咽鼓管及其肌肉、筋膜将鼻咽与咽旁间隙隔开,可防止肿瘤向外扩散。横断面咽旁间隙胸锁乳突肌颈动脉鞘舌骨大角舌骨体颈长肌下颌下腺颈阔肌咽旁间隙下颌下腺颈外动脉颈内动脉颈内静脉胸锁乳突肌舌骨大角咬肌翼内肌咽缩肌胸锁乳突肌椎前肌咽旁间隙颈动脉鞘咬肌翼内肌茎突咽肌椎前肌胸锁乳突肌腮腺二腹肌颈内动静脉二腹肌腮腺咽旁间隙胸锁乳突肌椎前肌腭扁桃体咬肌咽旁间隙下颌后静脉颈内动静脉腭扁桃体咬肌咽旁间隙茎突二腹肌咽旁间隙翼内肌翼外肌颈内动静脉咬肌二腹肌茎突咽旁间隙二腹肌乳突髁突冠突咽旁间隙颈外动脉环椎侧块腭帆张肌、提肌咽旁间隙腭帆张肌枕髁颈内动静脉颈外动脉咽旁间隙翼外肌咽旁间隙髁突翼外肌茎突颈静脉球窝翼突咽旁间隙颈内动静脉舌下神经管脉颈内静脉颈内动脉咽旁间隙咽旁间隙舌下神经管脉腭帆提肌翼外肌翼内肌翼内肌腭帆提肌腭扁桃体下颌后静脉悬雍垂颈静脉球窝翼突外侧板颈静脉球窝腭帆提肌颞肌翼颌间隙腭扁桃体翼内肌颈动脉鞘颈动脉鞘二腹肌下颌后静脉冠状位MRI腭帆提肌腭帆张肌腭帆提肌腭帆张肌下颌下腺上颌动脉腭帆提肌蝶鳞缝腭扁桃体茎突咽肌茎突周围肌肉腭帆张、提肌颈内动脉下颌后静脉茎突周围肌肉下颌后静脉冠状位CT腭帆提肌腭扁桃体腭扁桃体椎前肌上颌动脉二腹肌腭帆提肌二腹肌茎突周围肌肉二腹肌二腹肌颈内动脉颈外动脉茎突周围肌肉二腹肌下颌后静脉颈内动脉颈外动脉12头长肌13头前直肌A咽粘膜间隙B茎突前间隙C咬肌间隙D腮腺间隙E下颌下间隙A咽粘膜间隙B茎突前间隙C咬肌间隙D腮腺间隙E下颌下间隙A咽粘膜间隙B茎突前间隙C咬肌间隙D腮腺间隙E下颌下间隙A咽粘膜间隙B茎突前间隙C咬肌间隙D腮腺间隙E下颌下间隙咽旁间隙病变咽旁间隙常见病变部位内容常见病茎突前间隙脂肪小涎腺翼静脉丛三叉神经分支小动脉第二腮裂囊肿Ⅲ型炎症涎腺良恶性肿瘤邻近间隙恶性肿瘤扩散茎突后间隙，即颈动脉鞘颈内动脉颈内静脉第IX-XII颅神经交感链淋巴结血管性病变副神经节瘤神经鞘瘤恶性肿瘤淋巴结转移淋巴瘤咽旁间隙常见病变咽旁间隙的肿瘤良性约占80%,恶性约占20%。良性肿瘤主要有涎腺源性肿瘤、神经源性肿瘤及其他一些少见肿瘤(如炎性假瘤、淋巴组织增生、脂肪瘤等)。咽旁间隙的恶性肿瘤可见鳞状细胞癌、恶性淋巴肉瘤、腺样囊性癌、腺泡细胞癌等,以鳞癌及恶性淋巴瘤居多,其次为涎腺源性肿瘤。咽旁间隙的感染或炎症几乎均由周围间隙蔓延而来,常见是牙源性感染、扁桃体炎及下颌下腺感染。先天性病变:咽旁间隙先天性病变可见第二鳃裂囊肿、囊性淋巴管瘤,主要为第二鳃裂囊肿。移位征象提示病变来源二腹肌后腹移位征二腹肌后腹内移位病变位于二腹肌后腹浅面腮腺深部涎腺肿瘤可能性大二腹肌后腹外移位病变位于二腹肌后腹深面咽旁间隙神经源性肿瘤可能性大茎突移位征茎突内移位腮腺深部涎腺肿瘤可能性大茎突外移位咽旁间隙神经源性肿瘤可能性大颈动脉鞘移位征颈动脉鞘不动腮腺深部涎腺肿瘤可能性大颈动脉鞘前移神经源性肿瘤可能性大颈动脉鞘后外移咽后外侧淋巴结或第二腮裂囊肿可能性大颈内外动脉分叉撑宽颈动脉体瘤可能性大PPS内脂肪及筋膜间隙茎突前间隙脂肪垫移位征PPS中肿瘤压迫脂肪A:咽粘膜间隙(PMS)B:咬肌间隙(MS)C:腮腺间隙(PS),D:动脉间隙(CS)茎突前间隙常见病变涎腺良恶性肿瘤炎症第二腮裂囊肿邻近间隙恶性肿瘤扩散多形性腺瘤茎突前间隙良性肿瘤大多数为多形性腺瘤。从腮腺深叶扩展或者来自咽旁间隙内的唾液腺；影像学上,咽旁间隙涎腺源性肿瘤较小的多呈卵圆形或扁块状,较大者常呈分叶状或结节分叶状。肿块可自咽侧壁向腔内隆起,大多数咽部黏膜完整。非源于腮腺的肿块与腮腺深叶间可保留有清楚的脂肪间隙,但如肿块4cm则可致肿块与腮腺深面界线不清,较难判断与腮腺之关系。腮腺深叶来源的多形性腺瘤体积较大时，其最大径面多不位于腮腺内，常向同侧咽旁间隙内生长。多形性腺瘤CT平扫肿块呈软组织密度，MRI平扫T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号;增强扫描实性部分多轻度强化且伴延迟性强化。左侧茎突前间隙多形性腺瘤CT平扫（1A）肿块边界清楚，密度略不均匀，增强扫描（1B）肿块不均匀轻度强化；左侧茎突受压向后外移位，颈部血管向内后方移位右侧多形性腺瘤，MRI平扫T1WI肿块呈低信号，T2WI呈以高信号为主的混杂信号，增强后肿块呈不均匀轻度强化，其内可见不规则斑片状不强化坏死囊变区。肿块与腮腺关系密切，病变与腮腺之间无脂肪间隙，咽旁间隙高信号脂肪向内前方移位炎症咽旁间隙的感染或炎症几乎均由周围间隙蔓延而来,最常起源于扁桃体周围脓肿的播散、扁桃体后血栓性静脉炎，牙源性感染、扁桃体炎及下颌下腺感染，外伤等,也可以来源于牙源性感染。炎症在CT图像上蜂窝组织炎表现为软组织肿胀伴有脂肪间隙的消失,病变范围不清,注入对比剂后有轻度强化。当感染扩散至咽后间隙时,可有椎前软组织增厚及含气咽腔的变窄。当形成脓肿后,则表现为软组织中有局部的低密度,边界清或不清,脓肿壁可有明显强化。在MRI上蜂窝组织炎和脓肿在T1WI均表现低密度,T2WI信号升高。增强扫描时在T1WI图像上可见脓肿壁明显强化。炎症病变的范围一般较大,并且可以侵及咽后间隙等许多部位。对于咽旁间隙的炎性病变的早期诊断是非常有意义的,经抗炎治疗后,炎症多半能吸收。扁桃体炎引起的茎突前咽旁间隙内的隔腔感染第二腮裂囊肿主要发生于胸锁乳突肌中部前内缘、颌下腺内后方、颈动脉鞘前方，上到舌骨、下到胸骨上窝，双侧均可发生。病变常为无痛性肿块，生长缓慢。首次发现或增大与感染或外伤有关，偶尔体检发现。颈部最常见的先天性囊性肿块。表现为颈部无痛性圆形或椭圆形肿块,光滑质软,界限清楚,生长缓慢,继发感染时可突然增大。CT值水样密度，一般为0～20HU,呈囊性低密度肿块,其内密度均匀,囊壁甚薄,边界清晰,MR上呈长T1长T2囊性肿块,边界清楚。继发感染时囊内密度增高,信号不均,囊壁可明显增厚,增强扫描囊内容物不强化,囊壁可有轻微强化,感染时囊壁明显强化。。咽旁间隙胸锁乳突肌颈动脉鞘舌骨大角舌骨体颈长肌下颌下腺颈阔肌脂肪瘤最常见的头颈部良性肿瘤,多发生于