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1结直肠癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（totalmesorectalexcision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonicantigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程拟诊大肠癌病例大肠癌门诊科门诊纤维结肠镜检查组织或病理学检测气钡双重对比造影X线摄片检查肿瘤标志物检测确定诊断排除诊断继续随访术前评估可根治性切除以手术为主的综合治疗不可根治性切除化、放疗再次评估可切除随访2五、结肠癌治疗流程六、诊断依据（一）高危人群。有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。（二）临床表现及体征。临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查pT1-3N0M0T1-2N0M0手术切除高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0化疗随诊T3-4N0M0或任何TN1-2M0pT1-3N0M0手术高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0化疗T4N0-2M0切除困难或不能切除化疗如果手术可以切除，则行手术化疗可手术切除转移性病变（M1）手术化疗不可手术切除转移性病变（M1）化疗再手术评估±手术3是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。（三）辅助检查。1．纤维结肠镜检查是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位，作多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。2．X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。3．B型超声波检查结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。4．CT扫描检查腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。5．胸部X线检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。6．实验室检查（1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。七、结直肠癌的分类和分期（一）结直肠肿瘤的组织学分类。WHO结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）4上皮性肿瘤腺瘤8140/0管状8211/0绒毛状8261/0管绒毛状8263/0锯齿状8213/0上皮内肿瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相关的低级别腺上皮内肿瘤高级别腺上皮内肿瘤癌腺癌8140/3黏液腺癌8480/3印戒细胞癌8490/3小细胞癌8041/3鳞状细胞癌8070/3腺鳞癌8560/3髓样癌8510/3未分化癌8020/3类癌（高分化内分泌肿瘤）8240/3EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤其他混合性类癌-腺癌8244/3其他非上皮性肿瘤脂肪瘤8850/3平滑肌瘤8890/3胃肠间质瘤8936/1平滑肌肉瘤8890/3血管肉瘤9120/3Kaposi肉瘤9140/3恶性黑色素瘤8720/3其它恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型9699/35套细胞淋巴瘤9673/3弥漫大B细胞淋巴瘤9680/3Burkitt淋巴瘤9687/3Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤9687/3其它继发性肿瘤息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuvenile（二）结直肠癌的分期。1．Dukes分期1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。直肠癌Dukes分期：DukesA期：肿瘤局限于肠壁内；DukesB期：肿瘤侵犯至肠壁外；DukesC期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。2．TNM分期AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。TNM分期（AJCC,2002）原发肿瘤（T）分期Tx：原发肿瘤无法评估；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器*。（注：*如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期Nx：区域淋巴结无法评估；N0：区域淋巴结无转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：≥4个区域淋巴结转移。远处转移（M）分期M0：无远处转移；M1：有远处转移。6分期TNMDukes分期0期TisN0M0I期T1N0M0AT2N0M0AIIA期T3N0M0BIIB期T4N0M0BIIIA期T1-T2N1M0CIIIB期T3-T4N1M0CIIIC期T任何N2M0CIV期T任何N任何M1八、诊断和鉴别诊断凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X线摄片检查可明确诊断。鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应进行有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。九、手术治疗治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位置、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。（一）手术治疗适应症。1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。（二）手术治疗禁忌症。1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。7（三）外科治疗方法的选择。1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定；（2）完全清除引流区域淋巴结；（3）避免挤压肿瘤；（4）防止肠腔内播散。2．梗阻性结肠癌的手术处理原则（1）右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；（3）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。（4）对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。3．直肠癌局部切除手术指征（严格把握）（1）肿瘤占据肠腔小于30％（2）肿瘤直径＜3cm（3）T1病变（4）无血管淋巴管浸润或神经浸润（5）高～中分化（6）治疗前无淋巴结肿大的影像学证据（腔内超声和MRI）术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。4．经腹直肠癌根治性切除术全直肠系膜切除术（TME）为中低位直肠癌手术的“金标准”。是指在直视下锐性解剖盆筋膜脏层和壁层间的特定间隙，完整切除脏层筋膜内的全部组织，包括直肠系膜内的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜，保留自主神经功能。切除肿瘤下缘以下4～5cm的直肠系膜或达盆膈，下段直肠癌（距离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管至少2cm。十、转移灶的处理肝转移：完整切除必需考虑到肿瘤范围和解剖学上的可行性，剩余肝脏必需能够维持足够功能。达不到R0切除的减瘤手术不做推荐。无肝外不可切除病灶。新辅助治疗后不可切除的病灶可以重新评价切除可行性。转移瘤的所有原始部位需能被切除。肝切除是结直肠可切除肝转移瘤的一种治疗方法。当所有已知病灶均可用消融处理时方可考虑应用消融技术。孤立肝转移留的预后由于多发肝转移。全身化疗无效或化疗期间肝转移进展，可行肝动脉灌注化疗及化疗栓塞术治疗，不应常规应用。原发灶必需能根治性切除。某些患者可以考虑多次切除。肺转移：完整切除必须考虑到肿瘤范围和解剖部位，肺切除后必须能够维持足够功能。有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移留的切除。原发灶必须能根治性切除，8某些患者可考虑多次切除。十一、结直肠癌的放射治疗(不具备放疗条件转上级医院)（一）放射治疗适应症。对于可手术切除结肠癌，术前术后辅助放疗无意义。放疗用于结肠癌仅限于以下情况：1．局部肿瘤外侵固定无法手术；2．术中局部肿瘤外侵明显，手术无法切净