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住院病历08中临3乐鹏学号0801012317姓名黄河出生地江西省东乡县性别男常住地址南门社区年龄8个月父母单位无民族汉入院时间2010年11月20日9时婚况未婚病史采集时间2008年11月20日11时父母职业无病史陈述者患儿父母发病节气初冬可靠程度可靠主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。病后无抽搐，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。个人史：生产史：第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。病前一周开始喊“妈”。免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。体格检查一般测量：T38.5℃R56次／分P148次／分Wt7.0Kg一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。淋巴结：无周身浅淋巴结肿大。头部及头部器官：头颅形态正常，无颅骨软化，后囟门及骨缝均已闭合，前囟1×lcm，稍凹陷，头发黑色有光泽。眼：双眼眶凹陷，哭时无泪水流出，眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，双瞳孔形圆，等大，直径4mm，对光反射灵敏。鼻：无分泌物，无出血，无畸形。口腔：唇干燥，呈樱桃红色，口腔粘膜淡红色，无斑疹，出牙四个，齿龈无红、肿、出血。咽：咽部充血，扁桃体无肿大、无白膜，声音无嘶哑。颈部：颈软，气管位置居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓两侧对称无畸形，呼吸运动不受限，无软组织下陷。肺部：望诊：呼吸深快，两侧对称，呼吸56次／分。触诊：呼吸运动及语音震颤两侧对称，无增强或减弱。叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，无弥漫性心尖搏动。触诊：心尖搏动在左第4肋间，锁骨中线外1厘米，无震颤。叩诊：免叩听诊：心音强有力，心率148次／分，P2A2，律齐，无杂音。周围血管征：桡动脉搏动强有力、律齐，无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动，无脉搏短绌。腹部：望诊；腹部平坦，无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张，脐部无分泌物及出血。触诊；软，无腹肌紧张、无压痛与反跳痛，未触及索状物及肿块。肝在右肋缘下1厘米，质软，表面光滑，边缘清楚、无压痛反应；脾未触及；无水波感，叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音增多，10次／分，无高调音。脊柱四肢：肢端稍凉，活动不受限，无畸形、无压痛，无杵状指(趾)；关节无红、肿、痛、热，活动不受限，亦无畸形．肛门、外生殖器：肛周皮肤明显发红，但无溃疡、畸形、肛裂、脱肛、瘘管，两侧睾丸均已下降到阴囊，无腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。神经反射：双侧膝腱反射和跟腱反射未引出，肱二头肌、肱三头肌反射因患儿不合作未做，腹壁反射如右图示，两侧提睾反射存在，克氏征，布氏征、巴氏征、踝阵挛均为阴性。实验室检查：大便常规：黄水样大便、少许粘液。镜检：WBC0～3／HP．脂肪球＋/HP。周围血象：Hbl20g/LWBC8.4×109/LN0．40，L0．60病历摘要黄河，男，8个月，因腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天，于2001年10月6日1Pm急诊入院。病史叙述者系患儿双亲，认为可靠。入院前4天忽起腹泻，每日5～6次，黄色蛋花样稀便、水分多、无粘液及血丝。伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多还伴有发热，体温在38—39℃之间，今日腹泻次数突然增加，上午达11次，大便为黄水状，量多、呕吐亦加重，进食则呕，口干，今日同时出现气促，嗜睡，小便量显著减少，近4小时无尿，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来，曾用“婴儿素”、“复方新诺明”治疗无效。第一胎，足月平产，母乳喂养，奶足，3个月加服鱼肝油与钙片，平时饮食好，3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月独坐，7个月出牙，8个月爬行，此次病前一周开始叫“妈妈”。已接卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗和脊髓灰质炎疫苗，平时睡眠饮食有规律，既往健康，2个月患“肺炎”。患过三次“感冒”，服“婴儿素”2～3天即痊愈，父母健康，无肝炎结核病史。体查：T38．5℃P148次／分R56次／分Wt7.0Kg发育营养中等，急性病容，嗜睡状，呼吸深快、规则，无发绀鼻扇，皮肤弹性差，肢端稍凉，无黄疸及出血点，腹壁皮下脂肪厚度为lcm，无周身性淋巴结肿大，前囟1×1cm，稍凹陷，双眼眶凹陷，哭无泪水，唇粘膜干燥，呈樱桃红色，咽部充血，颈软，双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音，心音强有力，律齐、无杂音、腹平软、未触及肿块，亦无压痛或反跳痛，肝在右肋下1cm，质软、表面光滑，脊柱四肢、肛门外生殖器无畸形，双膝反射未引出，腹壁反射正常，提睾反射阳性，克氏征、布氏征、巴氏征为阴性。大便常规：黄水样大便、少许粘液。镜检：WBC0～3／HP，脂肪球＋/HP。周围血象：Hbl20g/L，WBC8.4X109/L，N0.40,L0.60。诊断依据：一、婴儿腹泻(急性重型)1、8个月婴儿，急性起病腹泻4天，有脱水及酸中毒表现，可诊断为急性重型婴儿腹泻。2、婴儿发病，发病季节10月份，病初即有呕吐，水样大便，大便化验WBC0～3／HP，脂肪球+，临床药物治疗无效，考虑轮状病毒肠炎可能性大。二、脱水(中度等渗性)1、有腹泻、呕吐病史。2、有尿少、嗜睡、皮肤弹性差、前囟稍凹陷、眼眶凹陷，但脉搏强，无循环受累的表现，故考虑为中度等渗性失水。三、代谢性酸中毒1、患儿有腹泻呕吐病史。2、失水中度以上。3、患儿呼吸深快、嗜睡，则应考虑代谢性酸中毒。五、低钾血症1、腹泻、呕吐病史。2、有双膝反射、跟腱反射未引出。鉴别诊断：细菌性痢疾：有发热，腹泻、呕吐，应与细菌性痢疾鉴别，但无脓血粘液便，大便化验无脓球和红细胞，不支持痢疾诊断。进一步送大便培养排除。入院诊断：l、婴儿腹泻(急性重型)2、失水(中度等渗性)3、代谢性酸中毒4、低钾血症病例分型：B型诊疗计划：1、测血浆二氧化碳结合力，血钠、血钾、血氯化物及血钙。2、送大便普通细菌培养。3、送大便和血清作人类轮状病毒酶联免疫吸附(ELISA)试验。4、送大便作直接电镜或免疫电镜找人类轮状病毒颗粒。5、用旋磁场治疗。6、维生素B、C。7、纠酸、补液、补钾。医生签名李江