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如何提高住院病历甲级率?——从住院病历质量评定标准说起主讲人：郭卫中病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。总分为100分：85分以上为甲级84.9—70分为乙级69.9分以下为丙级主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。病历中存在如下情形之一者，评定为乙级病历（1）缺首次病程记录；（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；（8）缺整页病历记录造成病历不完整；（9）传染病漏报。病历中存在如下情形之一者，评定为丙级病历（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；（2）手术患者缺手术或麻醉记录；（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形《福建省宁德市闽东医院奖惩细则》第48条：新入院病人病历24小时内未完成或首次病程记录8小时内未完成，急诊抢救记录未在6小时内补记，扣相关责任人50元/项，并按每天递增50员罚款依次叠加。第49条：三级查房制度按等级医院评审标准执行，并有查房记录，缺一次扣医疗组超劳务奖30元。第52条：病案管理委员会检查发现乙级病历，每份扣相关责任人50元，发现丙级病历，每份扣相关责任人300元。第53条：未按时完成日常病程记录、护理记录、麻醉记录、交接班记录、阶段小结、门（急）诊病历书写、相关知情同意书未按时按规定签署；......一年内发生三次，给予全院通报批评并处100元罚款。第54条：住院病历、手术记录、专科记录24小时内内未完成；首次病程记录8小时内未完成,未在6小时内补记急诊抢救记录，认定为“乙级”病历参照49条处罚；一年内发生三次，年度考核不进入优良档并处以300元罚款。第55条：一年内发生三次“丙级”病历相关责任人，给予高职低聘、降薪、延迟申报高一级技术职称并追偿经济责任。《住院病历质量评定标准》首页及一般项目部分（6分）入院记录部分（32分）病程记录部分（38分）辅助检查部分（7分）其他基本要求及医嘱部分（11分）出院或死亡记录部分（6分）首页及一般项目部分（6分）基本要求1、准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。扣分内容1、各项医疗信息未填写其中一项1分/项2、每项信息填写不真实1分/项3、每项信息填写有缺陷0.2分/项4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写5分入院记录部分(32分)一、主诉：（一）基本要求1、体现症状+（部位）+时间；描述确切2、简洁明了，一般不超过20个字；3、能导致第一诊断。（二）扣分内容1、不完整，缺一部分2分2、描述不确切1分3、冗长，超过20个字（二种疾病入院除外）1分4、不能导致第一诊断2分5、以诊断代替主诉（确无症状除外）1分二、病史：（一）基本要求1、与主诉紧密结合、相符；2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写,主要症状资料全面;3、有鉴别诊断的有关资料；4、重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。（二）扣分内容1、与主诉不符合2分2、与主诉不密切1分3、发病诱因描述不清1分4、主要疾病发展变化过程描述不清2分5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料2分6、原诊治过程记述不清楚1分7、症状特点描述不全面1分8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清1分9、运用术语不正确，随意简化0.5分10、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史2分/项11、既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相关内容有重要不足1/项12、以上三史记录混淆不清1分三、体检：（一）基本要求1、一般检查项目齐全，准确；2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述；3、有专科或重点检查的记录（二）扣分内容1、一般检查中缺一项内容0.5分/项2、遗漏一个系统检查内容2分3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查2分/项4、遗漏有鉴别意义的阴性体征1分/项5、检查顺序颠倒、记录不完善1分/项6、体检结果归类不正确0.5分/项7、专科检查重点不突出3分8、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描述不清2分/项9、表格病历检查记录有空项0.2/项10、需写专科情况的病历缺专科情况3分11、专科检查记录不完整、不全面0.5分/项四、诊断：（一）基本要求1、全面、合理、确切2、依据充分3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）（二）扣分内容1、缺主要诊断或主要诊断错误5分/项2、缺其他诊断2/项3、诊断不规范、不完整（含病理等临床分型）1/项4、诊断依据不足或不合理3分/项5、非技术原因延误诊断2/项6、主次诊断排列不正确1分/项7、中医诊断缺其中一类诊断2分/类8、诊断名称书写不一致2分五、治疗：（一）基本要求全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辨证论治的原则。（二）扣分内容1、治疗方案不正确5分/项2、遗漏对次要疾病的必要治疗1分/项3、治疗（用药）不及时、不全面、不合理2分/项4、治疗依据不足2分/项5、治疗造成不良后果5分/项6、手术采用方法及术式不妥3分/项病程记录部分（38分）一、首次病程记录：（一）基本要求应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四项目。（二）扣分内容1、超过8小时完成首程记录5分2、缺乏首程四项目中的某一项目记录内容3分/项3、某一项目记录不完整、不全面1分/项二、日常病程记录：基本要求（一）按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。（二）内容包括：1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3、在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。（三）要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。扣分内容1、病程记录未按规定时间记录1分/次2、重要的病情变化未记录2分/次3、重要的治疗措施未记录2分/次4、对病情变化无分析及相应处理意见2分/次5、更改重要医嘱（变更重要用药、检查治疗措施）的理由未记录2分/次6、更正或补充诊断及处理措施的理由未分析2分/次7、对辅助检查结果异常的分析及相应的处理意见未记录1分/次8、有特殊检查（治疗）的情况未记录2分/次9、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意见记录2分/次10、与护理记录不一致0.5分/处11、病程记录前后及相关记录（报告单）不相符2分/处12、缺出院前一天的记录1分13、出院患者无上级医师的意见2分三、上级医师首次查房记录：基本要求主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。扣分内容1、缺上级医师首次查房意见2分2、上级医师首次查房未在48小时内完成2分3、上级医师首次查房记录不全面1分4、上级医师首次查房对新发现的病史和体征、不足的诊断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理诊疗计划未提出修正或补充3分/项5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗方案2分/项6、经治医师未执行上级医师的指导医嘱2分四、上级医师日常查房记录：基本要求1、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录。2、内容包括对病情的分析和诊疗意见。3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。扣分内容1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成2分/次2、住院一周以内缺科主任或副主任医师以上查房记录5分3、疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上人员查房记2分4、对疑难病例科主任或副主任医师以上人员查房无病情分析或诊疗意见的记录3分/项5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱2分/次6、上级医师对应修改的病历未修改1分/处7、重大手术无科主任或副主任医师以上的决定意见3分/项五、抢救记录、交（接）班记录、转出（入）记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。扣分内容1、有抢救医嘱无抢救记录2分/次2、抢救记录未在6小时内补记2分/次3、抢救记录内容不完整1分/项4、交（接）班、转出（入）科（院）、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作、疑难病例和死亡病例讨论无记录2分/项5、对上一条中应有的记录内容有不足或不在规定时间内完成的1分/处六、手术患者术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更换手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或主治医师的查房记录。扣分内容1、择期手术无术前小结2分2、手术依据不充分、术前检查不完整2分3、缺术前讨论的记录（中等以上手术）3分4、缺术者及麻醉师术前查看患者的记录2分/项5、手术记录在术后24小时后完成2分6、手术记录不符合要求，不全面3分7、手术记录由第一助手书写、术者无签名2分8、麻醉记录有不足之处0.5分/处9、术后首次病程记录未在当日完成3分10、术后首程记录有不足之处0.5分/处11、缺术后连续三天的病程记录1分/天12、较大手术术后三天内缺上级医师查房记录2分13、治疗（化疗）无进行效果评价2分/次14、应送病理检查的组织未送检2分15、术中更改手术方案未取得患者家属同意3分辅助检查部分(7分)基本要求本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时。扣分内容1、缺影响诊断治疗相关检查的报告单1分2、有医嘱而无检查报告单1分/项3、病程记录中记录某项重要检查结果，缺相应检查报告单1分4、有病理申请而无病理报告3分5、输血病例无输血前相关检查结果0.5分/项6、急诊、重要异常检查结果报告不及时0.5分/项7、各种检查报告单书写不符合要求0.5分/种8、报告单、检验单粘贴不规范、不整齐0.5分/处其他基本要求及医嘱单部分(11分)基本要求一、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等其内容及签字齐全、正确。二、书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，无错别字、自造字、自造简化、不得有任何涂改。三、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注“取消”字样并签名。四、签名清晰能辨认，不得代签名。扣分内容1、特殊检查（治疗）、手术同意书和麻醉输血同意书内容不齐全、不正确1分/项2、特殊检查（治疗）、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书无患者（近亲属）的签名2分/次3、自动出院患者，无患者（近亲属）意见及签名1分4、放弃抢救（治疗）病例，无患者（近亲属）意见及签名1分5、字迹潦草难认或有三处以上错别字1分6、涂改不符合规定，明显出格跨栏、无或错用标点、自造（简）字0.2分/处7、语句欠通顺、表述欠准确0.5分/处8、正常修改明显影响病历整洁0.5分/处9、病历眉栏填写缺项（姓名、科别、床号、住院号等）0.5分/项10、用非兰黑墨水或碳素笔书写1分11、缺医嘱书写时间或执行时间的记录0.5分/处12、医嘱单无医师或执行护士签名0.5分/处13、医嘱中出现非医嘱内容0.5分/处14、医嘱变更无修改者签名或修改日期或未用红笔0.5分/处15、医嘱取消未用红笔标注或未签名0.5分/项16、缺按规定重整医嘱1分17、表格式病历出现空格或书写不规范0.5分/处18、计量单位