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【掌握】溃疡性结肠炎病人的护理评估、护理措施。【熟悉】溃疡性结肠炎的临床表现、实验室及其他检查。【了解】溃疡性结肠炎诊断和治疗要点。教学目标概述•溃疡性结肠炎是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。•主要临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。•本病可发生于任何年龄，但以20～40岁居多，男多于女，病情轻重不一，有缓解和反复发作的趋势。一、自身免疫本病是一种自身免疫性疾病，因本病多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫性肠外表现。二、变态反应。三、遗传本病在血缘家族的发病率较高。四、感染目前一般认为感染是继发或为本病的诱发因素。总之本病的发生可能为免疫、遗传等因素与外源性刺激相互作用的结果。病因•溃疡性结肠炎首先侵犯直肠，以后沿结肠长轴往上发展。病变早期为局部结肠粘膜广泛的充血水肿，并可形成无数微小脓肿，破溃后形成大小不等的溃疡。病变愈合时，粘膜下层大多有大量纤维组织增生，沿结肠长轴发展，纤维疤痕的收缩使肠腔变窄，肠管缩短，形似直筒状。病理•其特征为发作期与缓解期交替出现。起病多数慢，少数急性起病。病程呈慢性经过，数年至十余年，常有反复发作或持续加重，偶有急性暴发性过程。精神刺激、劳累、饮食失调常为本病发病的诱因。临床表现1.腹泻腹泻的程度轻重不一，轻者每日3－4次；重者每日排便次数可多至30余次。粪质多呈糊状及稀水状，混有粘液、脓血。2.腹痛轻型及病变缓解期可无腹痛，或呈轻度至中度隐痛，少数绞痛。3.其他症状严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。一、消化系统表现：急性期或急性发作期常有低度或中度发热，重者可有高热及心动过速，病程发展中可出现消瘦、衰弱、贫血、水与电解质平衡失调及营养不良等表现。二、全身表现：常有结节性红斑、关节炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。三、肠外表现：•轻型患者左下腹有轻压痛，部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。重型和暴发型者可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。四、体征：按本病起病缓急与病情轻重，一般可分三种类型。（一）轻型临床最多见。起病缓慢，症状轻微，除有腹泻与便秘交替、粘液血便外，无全身症状，病变局限在直肠及乙状结肠。（二）重型较少见。急性起病，症状重，有全身症状及肠道外表现，结肠病变呈进行性加重，累及全结肠，并发症也较多见。（三）暴发型最少见。五、临床类型：一、血液检查可有轻、中度贫血，重症患者白细胞计数增高及红细胞沉降率加速。严重者血清白蛋白及钠、钾、氯降低。二、粪便检查活动期有粘液脓血便，反复检查包括常规、培养、孵化等均无特异病原体发现。三、免疫学检查IgG、IgM可稍有增加，抗结肠粘膜抗体阳性。四、纤维结肠镜检查是最有价值的诊断方法，通过结肠粘膜活检，可明确病变的性质。五、钡剂灌肠X线检查为重要的诊断方法。辅助检查•溃疡性结肠炎：充盈相，示降结肠以下结肠边缘有揿扣底般的小龛影多处（黑箭头）。•升结肠肠腔也呈三角形，但与横结肠相反，为正三角形；粘膜呈淡桔红色，粘膜下血管纹理不如降结肠清晰。•粘膜呈淡桔红色，但较降结肠稍深，血管纹理清晰，有光泽；充气后可见宽大的粘膜皱襞环绕肠腔，构成完整的倒三角形，均匀分部的三角形皱襞使横结肠肠腔呈典型的三角弹秤样•粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，半月形皱襞清晰可见，而且分部均匀；肠腔呈圆筒状，很少弯曲，视野较深广。•粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皱襞呈类圆形，低矮而密集，肠腔迂曲多变。•女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。•女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。•患者殷某某，女，45岁。从直肠至横结肠的左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多的圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检查诊断：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。1．有持续性或反复发作的粘液血便伴腹痛者就应怀疑本病。2．纤维肠镜检查可见大肠粘膜充血水肿，有多发性溃疡，或虽无溃疡，但粘膜粗糙，血管模糊，碰后易出血，或见假性息肉，以上镜下表现均提示为本病，再做粘膜活检可确诊。3．没有条件做肠镜检查的患者，可作钡剂灌肠，一般也可确诊。诊断1．本病以内科治疗为主。治疗原则为控制急性发作、缓解病情、减少复发和防止并发症2．精神刺激、劳累、饮食失调为发病诱因。因此，本病患者应保持乐观情绪，注意劳逸结合，避免不洁食物，注意饮食规律。3．轻、中程度的溃疡性结肠炎首选柳氮磺胺吡啶(简称SASP)口服，剂量从大到小，维持服药1-2年。治疗4．重型或暴发型患者应选用肾上腺皮质激素(如氢化可的松、地塞米松、强的松等)，可静脉滴注或口服，也可保留灌肠，视病情决定。一旦急性症状缓解后，改SASP口服维持。治疗5．特别严重的病例，如并发肠穿孔、脓肿或形成瘘管、顽固性全结肠炎、中毒性结肠扩张等，经内科治疗无效的，应果断采取手术治疗。据研究报道，本病有5％—10％的癌变率，一旦并发癌变，也应手术切除。但国内报道的癌变率较低，大多发生在重症、累及全结肠和病程漫长的患者。治疗•疼痛•腹泻•营养失调护理计划【相关因素】•炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。•急性穿孔。•部分或完全性肠梗阻。疼痛【护理目标】•病人主诉疼痛减轻或缓解。•日常生活能自理。疼痛【护理措施】•嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。•指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。•遵医嘱给予解痉药，如阿托品、山莨菪碱等。•疼痛剧烈时及时报告，并协助其日常生活。疼痛【重点评价】疼痛缓解的程度，持续时间是否缩短。疼痛【相关因素】•病变肠段炎症。•肠蠕动增加。•肠内水、钠吸收障碍。•继发性吸收不良。腹泻【护理目标】•病人大便次数减少。•恢复正常的排便型态。腹泻【护理措施】•给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。•病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。•保留灌肠时，指导病人正确体位（左侧卧位），药液量（小于200ml）及灌肠后的注意事项（抬高臀部左侧卧位0.5h）。腹泻【护理措施】•腹泻频繁者，嘱便后用温水清洗，防上肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。•使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时，注意胃肠道的副作用，嘱病人宜饭后服用。•观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。腹泻【重点评价】•饮食与药物交疗效：腹泻减轻的程度。•大便性质：糊状或成形；粘液脓血便或正常。腹泻【相关因素】•吸收障碍。•腹泻。•纳差，食欲下降。•摄入量不足。营养失调：低于机体需要量【护理目标】•营养状况改变表现为体重增加，皮肤和粘膜湿润、有弹性，毛发有光泽。•无贫血现象或贫血症状得到改善。•水、电解质平衡，病人表现为无脱水征，无低钾、低钠、低氯、低钙等表现。营养失调：低于机体需要量【护理措施】•评估病人的营养状况，如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。•病情严重或进食困难者，应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。营养失调：低于机体需要量【护理措施】•准确记录24h出入液量。•遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素B12等，注意铁剂宜饭后服用。•腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。•监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。营养失调：低于机体需要量【重点评价】•病人体重是否增加。•皮肤、粘膜的湿度及弹性。•贫血症状是否改善。•24h出入液量。•血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。营养失调：低于机体需要量