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简要病史个案是个15岁的初中男学生，被父亲从外地带来看病。主诉是怕东西脏、有毒，反复洗手，将近半年。根据患者叙述，发病的初始是跟被学校教官处罚的事件有关。即上军训的最后一天，不知何故被教官罚刷厕所。当时心里很不服气，觉得肚子痛，想去看病。可是教官不让他去，还让同学踢他，后又拖着他走，去医疗室，并问医师是否是装病。医师检查后，说是胃肠炎，需要休息。回来途中，教官怕他上告，威胁说：“这是部队，要你今天死，你就活不过明天。”此后，开始害怕，怕自己同学是否会害他，怕手上沾上什么毒，反复洗手，最怕被人打到脑袋。由于这样的害怕，不敢上学，休学在家，认为家里最安全，学校不安全，军队是最可怕的地方。根据父亲的描述，个案自小怕别人碰他的脑袋，吃东西也担心吃坏了东西，是比较小心谨慎的孩子。病情分析患者显然是个性内向而缺乏安全感的年轻人，无故被可怕的教官处罚，又受到无理的威胁而害怕，产生恐惧与强迫性症状的个案。很清楚地被权威者威胁而不敢反驳或反抗，而内心的不满不敢发泄，这种情绪被压抑进潜意识中，只是依靠强迫性的行为来保护自己，避免(按教官的威胁)被毒害的可能。从经典精神分析的观点说来，这是对权威者的不满的感情不能宣泄而进入潜意识，由于压抑的无意识欲望不能闯进意识域里来，患者难以联想起自己的隐私这种现象，佛洛依德称为抵抗或抗拒。这也是一种防御机制。虽然这些病症跟他幼小时以来的软弱个性有关，但也跟受严重心理威胁与创伤有关。总之，针对患者的“主诉”(即被教官无理地威胁而深恐害怕)，以及对“疾患”(强迫症)的既有学理(即：依靠强迫的心理与行为来抵御内心里的负性情感)，就可及时地建立对病情的了解；并且确定咨询的目标与过程(即：改变或减轻对恐惧心理；并且适当地处理内心难于接受的负性情感)。咨询的目标是：帮助患者去认识潜意识中的不满情绪，支持他去发泄对无理威胁的权威者的反感，减除害怕的心理。同时也要帮助他考虑如何采取比较有效的途径去面对他的困境。达到人格结构本我自我超我的有机统一。同时利用父亲陪诊的机会，鼓励父亲供给所需的支持。会谈经过医师：听你说来，你好冤枉。做教官的，怎么可以这样的无理。[注解：利用共情表达治疗者能体会他的处境，并且是站在个案的立场来支持他，要帮助他；扮演跟无理的教官相反的角色，企图抵消负性的打击。]患者：(脸上表情突然显得惊讶且高兴，但不知说什么好，而没开口)医师：当时教官为什么处罚你刷厕所呢?[注解：封闭式提问，了解具体经过。]患者：并没有什么事，教官也没说明我做错了什么，只说我做错了事，就罚我去刷厕所。医师：当时你心里怎么感觉?是否感到很冤枉?[注解：诱使患者表达自己的情感，意识到自身潜意识中的压抑。]患者：是呀!可是我又觉得很害怕，是教官的命令，只好去刷洗很臭的厕所。我那天早上本来胃口就不好，无法吃早饭就只好空着肚子上学。可是这样被处罚扫厕所，闻到臭味，就很恶心，吐出食物，胃也绞痛起来。可是教官说我是装病，还叫几个同学一起来踢我，踢我的肚子!医师：那一定很可怕。听起来，也很可怜!医师说你得了胃肠炎，可是教官为什么要恐吓你，说要你死，你就活不了呢?[注解：情感反应，以求获得患者的信任。]患者：他大概是害怕我去上告，要我住嘴不告。医师：那你怎么办呢?被这样威胁、恐吓!患者：我心里害怕极了，以后就怕教官会叫同学给我下毒，吃饭就特别害怕，也不敢随便碰东西，惟恐碰到毒物。医师：你现在想一想，为什么教官要那样很厉害地威胁你，说是：“要你今天死，你就活不过明天”?[注解：指导患者自我思考，理性的认识自己。]患者：因为是部队，他可以这样不讲理。医师：还有呢?患者：不知道。医师：你用心想一想，为什么做个教官的，会对学生讲那种不好的话，做那种狠狠的威胁?患者：不知道。是不是怕我去上告?医师：因为他心里知道他自己做错了事，而害怕，才要想恐吓你闭嘴不告。也就是说，是他做错了事的证实。你说是不是?[注解：影响性概述。患者的本我厌恶教官对他的方式，但是超我却提醒患者无法抵抗这等权威，所以患者的自我才表现出这种病态。]患者：嗯?!我从没这么想过。医师：从现在起，你心里就想，做错了事的是教官；不是你。他怕你；你不用怕他。[注解：这样的“改观重解”的解释，把教官说成是“坏”的人，是个“败者”，患者就不用再害怕这样威风可怕的人。一般说来，小孩或青少年对老师或教官这类有权威的人，只会害怕与服从，不敢批评或反对。特别是在社会与文化的间接影响下，在幼稚的“超我”里，只会要求“自我”去顺从权威者。因此，治疗者要站在患者的一边，辅助弱小的“自我”，采用认知辅导的要领，帮助患者能以不同的角度来看真相，主要的目的是在消减对教官的无限恐怖感。也就是说，既然做错事的是教官，而不是他，他就不用总是害怕自己将变成是被处罚的对象。也就是把他跟教官的关系颠倒过来，不用只担任害怕被处罚的“败者”。当然，要考虑与遵守现实社会与文化的思想与价值观，不能过分地提议去反对或反抗权威者，要适可而止，否则会吓坏患者的“自我”，或者真的让患者采取反抗的行动，给患者惹来实际的麻烦。医师：你实际上不用去上告，做学生的，也不要对老师或教官有不听话的行为。可是以后你心里就对自己讲：这位教官是做错了事，没有道理，过分地虐待学生。你不用总是去怕他。患者：真的?医师：医师并不是在裁定谁是错或对。医师的意思是说，假如你能这样地去想，就对你的心理有所帮助；也就不会总是担心教官来害你。你心里也可以想，并不是每个人都是圣人，不会做错事。教官只不过也是个人，难免也会做错事，可以原谅他。[注解：患者只用他年幼青少年的心理与想法来面对与接受事实，而治疗者现在乃帮助患者能以不同的层次，以成人的眼光和角度，以超我的道德感来看所发生的事情。经过这样的看法，也就可以脱离年幼而不知所措、无法应付困难的情况。]医师：你心里客观地想想，做教官的，就算是凶一点，是否会坏得真的去叫人给学生下毒，犯上这样严重的犯罪?患者：大概不会。医师：当然是不会的。所以你脑子里要知道：你是过分地担心而害怕，要调节你害怕的程度，否则就变成病了!患者：怎样调节?医师：要使用你健康的脑子去告诉过分害怕的脑子，自己的害怕太过分了，要少点害怕。特别不要去担心有人会给你下毒这样的事情。自己要有点信心。患者：(若有所思的样子，没有开口)医师：你父亲对你这么说的?患者：他说对方是教官，不要惹麻烦。还骂我不该做错事，被教官处罚。医师：父亲有没有安慰你?患者：没有。他还训我不该胡思乱想，重复去检查事情。医师：今天既然是你父亲陪你来看病，我也请你父亲进来，一起谈谈好不好?[注解：这边也看出来患者的父亲的表现和患者的病态也有关系。]患者：好的。医师：(请父亲也进来会谈室)。你很关心你的孩子，还特别陪他来看病。根据医师的诊察，你的孩子是受了教官的威胁，心里很害怕，才变成这样的。你做父亲的如何帮助他?父亲：我就告诉他，不要胡思乱想，想什么食物有毒，东西有毒„„。脑子有毛病了!医师：你儿子心里受了打击，失掉信心，才会乱想。假如做父亲的还是很凶地训他，父亲就跟那位很凶的教官一样起来；让儿子更害怕。所以，做个慈父，多安慰他，鼓励他，会对他有所帮助。可以吗?[注解：这里表现出俄狄浦斯情结，患者惧怕自己的父亲，再加上父亲不适宜的批评，更加加重了患者潜意识中的负面情感并不断压抑。]父亲：好的。医师：你们住得很远，不容易常来。医师就开点药给你。可是最重要的，你自己要随时想刚才跟医师所谈的：教官只不过是个人，也可以犯错，不用害怕犯了错的教官，要原谅他。而你自己要有信心，告诉自己没有理由去怕这个，怕那个。请父亲多支持你，练习培养信心。好吗?以后有机会时，再来看医师。再见!