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第五章泪器病三台县人民医院学习目标•1．掌握泪道冲洗结果的判断•2．掌握泪器的结构和功能特点•3．重点掌握慢性泪囊炎的定义，病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则•4.掌握泪道阻塞或狭窄的病因与临床表现和治疗原则•5.熟悉急性泪囊炎的定义，病因，分类，临床表现，诊断及治疗原则•6.熟悉溢泪的原因及检查方法•一.概述二.泪液排出系统的疾病•1.泪道阻塞或狭窄•2.慢性泪囊炎•3.急性泪囊炎一、概述（一）.泪器：在结构和功能上可分为--泪液分泌器+泪液排出器（1）.泪液分泌器1.泪腺反射性分泌腺，在受到外界刺激时，分泌大量增加，起到冲洗和稀释刺激物的作用2.副泪腺睑板腺结膜杯状细胞基础分泌腺，分泌的泪液量很少，是正常情况下维持角膜、结膜湿润的基本分泌，能减少眼睑和眼球间摩擦概述（2）.泪液排出器：上下泪小点和泪小管、泪总管、泪囊及鼻泪管1.在正常情况下，除了很少量的泪液通过蒸发消失外，大部分泪液依赖于眼轮匝肌的“泪液泵”作用，通过泪道排出2.在眼睑闭合时，泪小点暂时封闭，眼轮匝肌收缩，挤压泪小管和泪囊，迫使泪囊中的泪液通过鼻泪管排入鼻腔3.在睁开眼睑时，眼轮匝肌松弛，泪小管和泪囊因自身弹性扩张，腔内形成负压，泪湖的泪液通过重新开放的泪小点被吸入泪小管和泪囊概述•（二）.泪器病•1.泪器病的概念：是眼科常见病和多发病，包括泪腺和泪道的炎症，外伤，肿瘤和先天异常等病变概述•2.泪器病的症状：流眼泪（1）泪溢是排出受阻，泪液不能流人鼻腔而溢出眼睑之外（2）流泪是泪液分泌增多，排出系统来不及排走而流出眼睑外临床上区分是由于泪道阻塞引起的泪溢还是因眼表疾病刺激引起的高分泌性流泪十分重要概述2.泪器病的症状（3）烧灼、异物感、发痒及畏光随着年龄的增长，老年人的泪器也发生老化，主要表现为泪腺组织萎缩，泪腺分泌功能减退，出现类似干燥性结膜炎的症状。其中男性比女性更为明显二、泪液排出系统的疾病（一）.泪道阻塞或狭窄泪道起始部（泪小点、泪小管、泪总管）管径窄细，位置表浅，并与结膜囊毗邻相通，容易受到炎症、外伤的影响而发生阻塞鼻泪管下端也是一个解剖学狭窄段，易受鼻腔病变的影响出现阻塞（1）.病因1．泪小点外翻，泪小点不能接触泪湖。主要原因有老年性眼睑松弛或睑外翻2．泪小点异常，包括泪小点狭窄、闭塞或缺如3．泪小管至鼻泪管的阻塞或狭窄，包括先天性闭锁、炎症、肿瘤、结石、外伤、异物药物毒性等各种因素引起的泪道结构或功能不全，致泪液不能排出4．其他原因，如鼻阻塞等（2）.临床表现主要症状为泪溢。可发生于任何年龄1.婴儿泪溢可单眼或双眼发病，主要病因是鼻泪管下端发育不全或留有膜状物阻塞2.中老年人泪溢多与功能性或器质性泪道阻塞有关，在刮风或寒冷气候时症状加重3.长期泪液浸渍，可引起慢性刺激性结膜炎、下睑和面颊部湿疹性皮炎。病人不断揩拭眼泪，长期作用可致下睑外翻，从而加重泪溢症状（3）.检查方法1）染料试验2）泪道探通术3）X线碘油造影（3）.检查方法4）泪道冲洗术通常有以下几种情况：①泪道通畅冲洗无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部②泪小管阻塞冲洗液完全从注入原路返回③泪总管或鼻泪管阻塞冲洗液自下泪小点注入，由上泪小点返流④鼻泪管狭窄冲洗有阻力，部分自泪小点返回，部分流入鼻腔⑤鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎冲洗液自上泪小点返流，同时有粘液脓性分泌物（4）.治疗1.婴儿泪道阻塞或狭窄可试用手指有规律地压迫泪囊区，压迫数次后点抗生素眼液，每日3～4次，坚持数周，能够促使鼻泪管下端开放。若保守治疗无效，半岁以后可考虑泪道探通术2.功能性泪溢可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼以收缩泪囊粘膜3.泪小点狭窄、闭塞或缺如可用泪小点扩张器或泪道探针探通治疗4．睑外翻泪小点位置异常可矫正睑外翻，使泪小点复位。如病人有眼睑松弛，可同时作眼睑水平缩短术5．泪小管阻塞可试用泪道硅管留置治疗。近年开展了激光治疗泪小管阻塞，通过探针引导导光纤维至阻塞部位，利用脉冲YAG激光的气化效应打通阻塞物，术后配合插管或置线，可提高疗效6．鼻泪管狭窄可行泪囊鼻腔吻合术（二）、慢性泪囊炎1、病因•由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起•常见于沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大等阻塞鼻泪道，泪液不能排出，长期滞留在泪囊内•泪液中的细菌，如肺炎球菌、葡萄球菌等在此滋生，刺激泪囊壁，引起泪囊粘膜慢性炎症，产生粘液性或脓性分泌物2.临床表现主要症状：泪溢检查：可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹，用手指挤压泪囊区，有粘液或粘液脓性分泌物自泪小点流出泪道冲洗：冲洗液自上、下泪小点返流，同时有粘液脓性分泌物临床表现•粘液脓性分泌物长期返流结膜囊内，角膜上皮有损伤时，分泌物内的细菌即可引起感染，造成角膜溃疡。如有眼球穿孔伤或作内眼手术时，也会引起眼球内感染3.治疗（1）药物治疗可用抗生素眼液点眼，每日4～6次。滴眼前要先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注入抗生素药液。药物治疗仅能暂时减轻症状治疗（2）.手术治疗开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键常用术式是泪囊鼻腔吻合术，术中将泪囊通过一个骨孔与鼻腔粘膜相吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道。鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术或鼻泪管支架植入术，也可达到消除泪溢，根治慢性泪囊炎的目的无法行吻合术或造口术时，如在高龄病人，可考虑泪囊摘除术，以去除病灶，但术后泪溢症状依然存在（三）.急性泪囊炎•急性泪囊炎大多在慢性泪囊炎的基础上发生，与侵入细菌毒力强大或机体抵抗力降低有关•病因•最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。新生儿急性泪囊炎并不多见，儿童患者常常为流行性感冒嗜血杆菌感染临床表现•1.患眼充血、流泪，泪囊区局部皮肤红肿、坚硬，疼痛、压痛明显•2.炎症可扩展到眼睑、鼻根和面颊部，甚至可引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒、发热等全身不适•3.数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。但有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出治疗1.早期可行局部热敷，每日3～4次2.全身和局部使用足量抗生素控制炎症3.炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎4.如炎症未能控制，脓肿形成，则应切开排脓，放置橡皮引流条，待伤口愈合，炎症完全消退后按慢性泪囊炎处理课后练习一、解释1.流泪2.泪溢3.慢性泪囊炎二、问答题:1.泪道阻塞的检查方法和临床意义2.慢性泪囊炎的危害及处理课后练习三、填空慢性泪囊炎的症状有、。早期可使用、反复无效可采用、年老体弱者可采用治疗三.泪液分泌系统疾病(自学）•泪腺炎•泪腺肿瘤（一）泪腺炎•1.急性泪腺炎•临床上较少见，一般单侧发病，主要见于儿童，常并发于麻疹、流行性腮腺炎和流行性感冒。病因•多为细菌、病毒感染所致，以金黄色葡萄球菌或淋病双球菌常见，感染途径可为眼睑、结膜、眼眶或面部化脓性炎症直接扩散，远处化脓性病灶转移，或来源于全身感染。临床表现•眶外上方局部肿胀、疼痛，上睑水肿呈“S”形弯曲变形，耳前淋巴结肿大。•触诊可扪及包块，有压痛，结膜充血、水肿，有粘性分泌物。提起上睑，可见泪腺组织充血肿大。•急性泪腺炎病程通常短暂，经治疗后可缓解，或转为亚急性或慢性。也可形成脓肿。治疗•根据病因和症状治疗。•细菌、病毒感染，应全身应用抗生素或抗病毒药物，局部热敷。•脓肿形成时，应及时切开引流，睑部泪腺炎可通过结膜切开，眶部泪腺脓肿则可通过皮肤切开排脓。2.慢性泪腺炎•病因•免疫反应为主要原因，也可为沙眼性和结核性，后者多由血行播散。•此外，肉瘤样病、Sjogren综合症均可累及泪腺，表现为慢性泪腺炎。•良性淋巴细胞病变（Mikulicz综合征）、淋巴瘤和白血病均可累及泪腺，通过活检可明确病因。临床表现•泪腺肿大，一般无疼痛，可伴有上睑下垂，在外上眶缘下可触及较硬的包块，但多无压痛，眼球可向内下偏位，向上、外看时可有复视，但眼球突出少见。治疗•针对病因或原发疾病治疗。•肉瘤样病和Mikulicz综合征局部或全身用糖皮质激素有效。•对Sjogren综合症可免疫抑制、抗炎等治疗，辅以人工泪液滴眼。（二）泪腺肿瘤泪腺肿瘤主要指原发于泪腺的肿瘤，占眼眶占位性病变的首位。50%为炎性假瘤或淋巴样瘤，50%为上皮来源的肿瘤，而且多起源于泪腺眶叶。在原发性上皮瘤中，50%属于良性（多形性腺瘤），50%为恶性。在恶性泪腺肿瘤中，又有50%为囊样腺癌，25%为恶性混合瘤，其余25%为腺癌。•组织学上，泪腺混合瘤包含双层腺管上皮同时含有异常的基质成分如脂肪、纤维、软骨组织等，因此称为“混合瘤”,肿瘤有完整包膜。临床表现•多见于年轻成年人，男性略多，一般单侧受累，发病缓慢。•表现为眼眶外上方无痛性包块。眼球受压向内下方移位，由于肿瘤生长缓慢，病人可无复视。•触诊局部可扪及实质性包块，无压痛。•CT扫描可清楚显示肿瘤为高密度块影以及泪腺窝压迫性骨凹陷。•高龄病人要考虑恶性混合瘤，特点为肿瘤生长较快，并有明显的骨质破坏。治疗•手术切除。•应尽可能连同包膜完整切除，包膜残留或破裂可能导致肿瘤复发。泪腺腺样囊性癌（泪腺最常见的恶性肿瘤）临床表现好发于30~40岁，女性较为多见，病程短。有明显疼痛及头痛，眶周和球结膜水肿，眼球向前下方突出，运动障碍，常有复视和视力障碍。X线平片或CT扫描可显示骨质破坏。本病预后较差。治疗•由于本病高度恶性，易向周围组织和骨质浸润生长和转移。•一旦确诊，应考虑行眶内容剜出术。•手术不易彻底清除，复发率较高，术后应配合放射治疗。