连续性血液净化

1pumchicuwanghao起源及发展史1941认识ARF（急性肾功能衰竭）1943ARF应用血液透析(IHD)1946ARF应用腹膜透析(PD)2pumchicuwanghao起源及发展史1960Scribner等提出CRRT概念1977Kramer等首次应用连续性血液滤过（CAVH）治疗一例对利尿剂抵抗的水肿患者至此，肾脏替代治疗开始由间歇转为持续，由透析转为超滤，强化了调整水盐代谢的功能3pumchicuwanghao起源及发展史1977ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVH1983ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVHArteriovenousslowcontinuousultrafiltra-tionAVSCUFvenovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF1984ContinuousarteriovenoushemodialysisCAVHD1986ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD4pumchicuwanghao起源及发展史1986ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDFContinuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF1995ContinuoushighfluxdialysisCHFDHighvolumehemofiltrationHVHF1997ContinuouspladmafiltrationadsorptionCPFA5pumchicuwanghao起源及发展史•上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。•CRRT治疗已用于非肾脏疾病•命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）更为确切6pumchicuwanghao血液净化溶质清除原理•弥散Diffusion•对流Convection•吸附Adsorption7pumchicuwanghao弥散•经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。•腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜•应用于透析（dialysis）中8pumchicuwanghao弥散模式图9pumchicuwanghao弥散清除率•清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关•对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小10pumchicuwanghao弥散清除率•滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关清除率公式Kd=(QdoutCdout–QdinCdin)/Cbin对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdout/Cbin在CBP中Kd=Qdback11pumchicuwanghao对流•在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流•人的肾小球以对流清除溶质和水分•应用于血液滤过（hemofiltration）中12pumchicuwanghao对流模式图13pumchicuwanghao对流清除率•C=S×Quf=S×Lp×A×TMP–S为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1–Quf为超滤率–LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜–A为膜的面积–TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/214pumchicuwanghao弥散与对流的比较•透析对小分子溶质清除好于滤过•应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式•透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果•血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定•因此，临床中多使用血液滤过模式back15pumchicuwanghao吸附•溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果•应用于血液灌流等模式中16pumchicuwanghao全血吸附活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白17pumchicuwanghao血浆吸附阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白18pumchicuwanghao全血与血浆对比•优点：无需分离血浆，操作简单•缺点：血小板破坏，生物相容性差19pumchicuwanghao吸附的清除率•对某些溶质或特定溶质起作用•与溶质浓度关系不大•与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关20pumchicuwanghaoCBP临床实施•建立血管通路•血泵应用•血液滤过器•置换液•抗凝•液体平衡的管理21pumchicuwanghaoCVVH连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。22pumchicuwanghaoCVVH模式图23pumchicuwanghao1、建立血管通路•首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。•其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等24pumchicuwanghao1、建立血管通路•CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液–优点：大大简化医疗设备，患者耐受好–缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高25pumchicuwanghao2、血泵应用•单泵。提供0－500ml/min转速。如GambroBp－10•床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。26pumchicuwanghao3、血液滤过器•多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜•滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）•常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜27pumchicuwanghao4、置换液•概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。•电解质成分应接近血浆成分•无成品，需自行配置，个别血透机可以制备28pumchicuwanghao实用CVVH置换液配方生理盐水2000ml5％葡萄糖500ml5％碳酸氢钠125ml25%硫酸镁1ml10％葡萄糖酸钙10ml15％氯化钾5ml•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀29pumchicuwanghao置换液离子浓度mEp/L标准实际Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5830pumchicuwanghao置换液补充途径•前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入•后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大31pumchicuwanghao32pumchicuwanghao33pumchicuwanghao•C后＝SQuf•C前＝SQuf清除率比较QbartQbart+Qinf•C后＝100*30%=30•C前＝30*[100/(100+30)]=23•C后＝300*30％＝90•C前＝300*[300/(300+300)]=15034pumchicuwanghao5、抗凝•常规应用肝素抗凝法•首剂量1000～3000U，经动脉管路，此后，5～15U/Kg/hr•4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍35pumchicuwanghao其他抗凝方法•体外枸掾酸抗凝法•低分子肝素•前列环素•前列环素类似物•蛋白酶抑制剂•无肝素，盐水冲洗36pumchicuwanghao6、液体平衡的管理•每小时计算液体平衡•平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）•平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握37pumchicuwanghao38pumchicuwanghaoSCUF缓慢连续性超滤39pumchicuwanghaoCVVHD连续性静脉静脉血液透析40pumchicuwanghaoCVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过41pumchicuwanghao其他模式•血浆置换，高容量血液滤过HVHF42pumchicuwanghao其他模式•连续性高通量透析CHFD43pumchicuwanghao吸附器滤过器其他模式•连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流44pumchicuwanghao其他模式•双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液45pumchicuwanghao其他模式•血液灌流活性炭血流血流46pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附47pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附48pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附49pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附50pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附51pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附52pumchicuwanghaoCRRT与血液透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性－＋++水的清除++＋+++代谢性酸中毒的纠正++＋+++肠内和肠外营养支持－－+溶质清除率小分子＋＋＋+++大分子－＋+++血管通路的并发症＋＋＋+对抗凝的需要＋－+复杂性＋＋＋+++53pumchicuwanghaoCBP的应用•严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率•致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡•应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间54pumchicuwanghaoCBP可能提供的临床疗效•无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症•无尿，仍能给予药物及营养•稳定血流动力学•消除各类水肿•控制高热及高代谢•不断清除致病性物质CBP的适应症56pumchicuwanghao一、容量负荷过多•维持血液透