大肠癌

大肠癌铜梁中医院肿瘤科大肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠（1/5）、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。1、大肠解剖结构及组织结构2、大肠癌的病因3、大肠癌病理及分期4、大肠癌的临床表现及检查5、大肠癌的治疗大肠解剖结构大肠全长1.5米，起自右髂窝内回肠末端，终于肛门。一般可分为盲肠阑尾结肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠直肠（约12cm）大肠组织结构大肠组织结构粘膜（上皮）是单层柱状，由柱状细胞和杯状细胞组成。粘膜下层在疏松结缔组织内有较大的血管和淋巴管肌层为内环行与外纵行两层平滑肌组成外膜在盲肠、横结肠、乙状结肠为浆膜，其余为纤维膜大肠组织结构图环境因素大肠癌的发病率在世界不同地区差异很大，以北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。这主要是由于这些地区的饮食结构差异所造成的，一般高脂肪与纤维不足的饮食与大肠癌的发病率呈一定相关性，这已为大量流行病学和动物实验所证实。我国目前大肠癌的发病率上升局势十分明显。遗传因素有大肠癌家族史的家属，患大肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几种遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、胶质瘤息肉病综合征、少年息肉病、Cowden病（99%发病的个体都会发生黏膜皮肤的斑点）、神经纤维瘤病。我国资料表明，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，可造成粘膜反复地溃疡、修复以及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。寄生虫病其他因素大肠息肉（腺瘤性息肉）大部分肠癌起源于腺瘤炎症性肠病：Crohn’sdisease慢性非特异性溃疡性结肠炎有报道胆囊切除术后大肠癌发病率增高，认为与次级胆酸进入大肠增加有关土壤中缺钼、吸烟、饮酒早期大肠癌局限于粘膜及粘膜下层进展期大肠癌侵入固有肌层肿块型：分化高，浸润性小，生长缓慢，好发于右半结肠（盲肠）浸润型：环绕肠壁浸润，分化低，恶性高，转移早，左半结肠好发（乙状结肠）溃疡型：向深层生长并向外浸润，分化低，转移早，左半结肠直肠好发按组织学分类腺癌约3/4黏液癌（印戒细胞癌：特殊类型的黏液分泌型腺癌）未分化癌：易侵入小血管及淋巴管，预后最差Dukes分期法A期（I期）癌局限于肠壁0局限于粘膜内1达黏膜下层2累及肌层B期（II期）癌穿透浆膜C期（III期）有局部淋巴结转移1转移至结肠淋巴结2转移至系膜淋巴结D期（IV期）有远处转移CRC的临床病理分期大肠癌TNM分期原则:原发瘤范围(T)区域淋巴结转移(N)远处转移(M)T1肿瘤未超过粘膜下层N0无转移M0无远处转移T2侵及固有肌层N11－3个淋巴结转移M1有远处转移T3侵至浆膜下层N2≥4个淋巴结转移Ⅰ期:T1-2N0M0Ⅱ期:T3-4N0M0T4穿透浆膜或浸入邻近组织Ⅲ期:任何TN1-2M0Ⅳ期:任何T任何NM1ⅢⅣⅣCRC的临床病理分期分期TNMDukes分期0TisN0M0-ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0BⅢAT1-T2N1M0CⅢBT3-T4N1M0CⅢC任何TN2M0CⅣ任何T任何NM1-cTNM：临床分期pTNM：病理分期rTNM：经治疗获得一段无瘤间期后复发分期前缀区分大肠癌转移途径淋巴转移：淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。血行转移：一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。侵润与种植：癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。大肠癌起病隐匿，早期仅见粪便隐血阳性排便习惯与粪便性状改变：多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重，有时表现为顽固性便秘，大便形状变细腹痛：多见于右侧大肠癌，并发肠梗阻出现腹痛加重或阵发性绞痛同时伴有贫血、低热、进行性消瘦、恶病质、腹水实验室检查粪便隐血检查：可作为普查筛检或早期诊断的线索结肠镜检查：取活检对大肠癌具有确诊价值X线钡剂灌肠：最好采用气钡双重造影，显示癌肿部位及大小肿瘤标记物：:肿瘤特异性生长因子(TSGF)、癌胚抗原(CEA)、CA125、CA19-9（胰腺、肠癌相关抗原）、CA72-4、CA15-3，不具有特异性，但对大肠癌手术效果及术后复发的监视有价值其他：CT直肠指检PETMRI肠镜检查肠镜检查影像学表现大肠癌的治疗关键在于早发现早治疗；治疗原则是以手术为主，辅以化疗和放疗等综合治疗，以下是2010版NCCN结肠癌及直肠癌的治疗指南摘要结肠癌的手术治疗I、II和III期患者常采用根治性的切除+区域淋巴结清扫，根据癌肿所在部位确定根治切除范围及其手术方式。IV期患者若出现肠梗阻、严重肠出血时，暂不做根治手术，可行姑息性切除，缓解症状，改善患者生活质量。结肠癌的化疗一期结肠癌术后患者5年生存率为90%~95%，化疗所获得的生存改善极少，考虑到化疗的副反应及化疗费用一期结肠癌的术后化疗是不必要的结肠癌辅助化疗适应症肿瘤部位：结肠或12cm以上直肠肿瘤分期：II期或III期患者年龄：小于80岁微卫星状态：低微卫星不稳定性（MSI-L）和微卫星稳定（MSS）不包括高微卫星不稳定性（MSI-H）MSI检测可降低Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）的临床漏诊率，同时MSI检测对于明确诊断、指导临床预后评估、用药及随诊均具有重要的意义结肠癌手术治疗•1.盲肠、升结肠癌、结肠肝曲癌需行根治性右半结肠切除术•2.降结肠癌、结肠脾曲癌需行根治性左半结肠切除术•3.横结肠癌需行根治性横结肠切除术•4.乙状结肠癌需行根治性乙状结肠切除术。直肠癌手术治疗直肠手术较结肠困难。常见手术方式有：经肛门切除术（极早期近肛缘）、Dixon、Miles、Hartmann。对于II、III期直肠癌，建议术前行放射、化学治疗，缩小肿瘤，降低局部肿瘤期别,再行根治性手术治疗。直肠癌综合治理术前分期T3、4，N+的12cm以下的直肠癌需进行新辅助化疗放化疗后5-10周再进行手术治疗新辅助放化疗后患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至6月如未进行新辅助化疗患者术后分期T3、4，N+需进行辅助化疗NCCN辅助化疗推荐II期T2N0M0（低危）5FU/CF希罗达单药II期T2N0M0（高危）T4N0M05FU/CF希罗达单药FOLFOXIII期5FU/CF希罗达单药FOLFOXOxaliplatin：100mg/m2ivgtt（2h）d1CF：200mg/m2ivgttd1~d55-Fu：500mg/m2ivgttd1~d5FOLFIRI（5-Fu/LV+CPT-11）西妥昔单抗贝伐单抗大肠癌IV期治疗由于大肠癌较隐蔽，且容易转移，所以临床上肠癌远处转移患者并不鲜见，其中又以肝转移最多见，以下简单介绍下肠癌肝转移（肠癌IV期）治疗。肠癌肝转移原发灶处理原发肿瘤与转移灶均可切除同期切除分期切除原发肿瘤可切除转移灶不可切除原发灶切除---化疗---肝内转移灶切除？化疗---原发灶切除---化疗---肝内转移灶切除？原发肿瘤与转移灶均不可切除姑息化疗转移灶处理强调新辅助化疗每2月评估一次切除术后的围手术期化疗6个月积极治疗肝转移灶的价值50%的大肠癌患者出现肝转移10%~15%的患者可以一期切除10%~15%的患者可以新辅助化疗后切除切除后5年生存率在25%~40%总体改善5年生存率2.5%~6%中医药治疗•大肠癌在古代中医典籍描述中，类似于“肠覃”“脏毒”“锁肛痔”“下血”“下痢”“滞下”等疾病，应用中医辨证分型配合手术、放化疗能明显延长大肠癌病人的生存期。强调治疗本病时应辨病辨证相结合，而尤要注意健脾消坚。采用具有扶正固本，解毒抗癌功效的中医固定处方及如平消胶囊等公认的抗大肠癌中成药配合西医治疗能更好地提高疗效。