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项目标准内容分值扣分原因得分1、科室成立医院感染管理小组，明确职责，有工作制度。52、根据本科室医院感染特点制定科室医院感染预防与控制有关制度，并组织实施。33、医院感染管理小组每季度有一次活动记录。44、医院感染管理相关资料（如法规、规范、文件、学习材料等）有专人保管。31、科室有本科医务人员接受医院感染知识培训学习记录。22、科室医务人员每年接受医院感染知识培训，参培率达100%。53、每名医务人员每年累计接受医院感染知识培训达6学时以上。31、在病人入院时，接诊医师应该认真填写《医院感染调查表》，对所有住院患者实施医院感染监控，做到监控率达100%。32、医院感染病例发生时，主管医师应及时填写《医院感染病例报告卡》并在24小时内报院感科，不漏报，不瞒报。33、认真落实重点部位医院感染预防与控制措施，切实做好①呼吸机相关肺炎②外科手术部位感染③导管相关血流感染④导尿管相关尿路感染等医院感染病例的监测监控工作。24、加强对多重耐药菌或特殊耐药菌感染病例监控，采取相应的隔离措施，并进行标识。21、认真执行《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，正确合理使用抗菌药物，合理使用率达100%。22、认真做好抗菌药物使用前的病原学检查，标本送检率≥50%。23、清洁手术切口预防性使用抗菌药物符合要求，使用率≤30%。11、使用中的紫外线灯管清洁无尘，每两周用酒精棉球擦拭一次并记录。每半年进行强度监测一次并记录，不合格立即更换。动态消毒机过滤网要定期清洗并记录。22、使用中消毒液应保持有效浓度，按要求监测，染菌量监测合格，并有记录。23、各种自监自测项目按要求完成，记录资料齐全妥善保存。1医院感染知识培训（10分）口腔科医院感染管理质量考核标准医院感染管理小组台账(15分）医院感染病例监控(10分）抗菌药物临床应用管理（5分）环境卫生学与消毒灭菌效果(5分）1、布局合理，诊疗区与器械清洗消毒区分开。22、医护人员接受口腔诊疗器械清洗消毒及个人防护等相关知识培训，持证上岗。23、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。24、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点,选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：①进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须“一人一用一消毒或者灭菌”。1②凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前须达到灭菌。2③接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。2④控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用。1⑤凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法。1⑥采用小型压力灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。1⑦对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。1⑧每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。15、保持室内通风，配备空气消毒机，定时对空气进行消毒。16、口腔诊疗、清洗、消毒区域地面、牙科综合治疗台及其配套设施表面、存放各种无菌、消毒物品柜内外面每日进行清洁、消毒一次，遇污染应及时清洁、消毒。27、每天操作结束后应进行终末清洁消毒处理；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。28、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。2消毒隔离与无菌技术操作(30分)9、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。210、使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。211、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。212、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。11、严格执行《医务人员手卫生规范》正确配备手卫生设施。12、手卫生知识知晓率达100%，手卫生依从性≥80%,洗手方法正确率≥80%。53、正确使用速干手消毒液，每季度消耗量符合要求（5-15ml／天／床）。41、无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。32、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用21、配备符合规范要求的医疗废物专用容器和包装袋。12、医疗废物分类收集，不混装，定点定位放置,专用容器应保持清洁，切除的残肢、组织以及感染产妇和急诊产妇的胎盘,按病理性废物处理。23、医疗废物按时交接，登记清楚，双签名。14、医疗废物交接登记资料完整，妥善保存三年以上。11、职业暴露防护基本知识知晓率达100%.22、科室配备必要的防护用品。13、严格执行消毒隔离技术和无菌技术操作,尽可能减少职业暴露伤害事件发生。14、发生职业暴露伤害时严格按照《有色职工总医院医务人员职业暴露防护方案》处置。1得分合计100无菌医疗用品管理（5分)医疗废物管理（5分）职业暴露防护（5分）医务人员手卫生（10分）得分