局部封闭

各位同道上午好!局部封闭复旦大学附属华山医院手外科局部封闭局部封闭最早称局部注射以后又称封闭，规范医学名词已不用【局封】。局部封闭20世纪50年代由维什涅夫斯基提出“局部注射”的治疗方法，以后局部封闭又常被简称为封闭，最初是指用局部麻醉药物阻滞局部周围神经或用局部麻醉药物注入疼痛区域以达到止痛的作用封闭：将疼痛部位与中枢隔离中枢脊髓血管收缩肌痉挛局部血液循环障碍组织缺氧、代谢物质积聚致痛游离物质生成、游离疼痛封闭塞莱昔布曲马多缓释片局部封闭和任何治疗方法一样，用得得当效果好而快，副作用就小，用得不对，特别是指证没有掌握好,加上注射得不准效果就没有了，得到的就只是副作用。双刃剑延长了阻滞时间，局部有消炎的作用，效果良好封闭镇痛效果可靠、治疗范围大、见效快、副作用小并且还有具有诊断意义，从而逐渐在临床上被广泛应用在麻药中加皮质类固醇局部封闭应用范围很广腱鞘炎周围神经卡压性疾病肩关节疼痛肌肉起止点及韧带劳损(无菌性炎症)腰背疼痛的封闭治疗滑囊炎退行性关节炎类风湿关节炎创伤性关节炎用于腱鞘炎局部封闭在临床中的应用用于周围神经卡压周围神经卡压周围神经卡压肩周炎111111局部封闭的应用局部注射在手术中的应用医原性损伤以周围神经损伤为主，穿刺伤多见只要不是手术断伤，不要急于手术大多数可通过局部封闭治愈经脊上脊间韧带穿刺后腰正中疼痛封闭效果佳局部封闭的注意事项注射部位一定要准确不要注射到皮下皮内不要从皮肤十分厚而坚韧的部位进针,不要注入肌腱内注射前必须回抽,确定针头不在血管内严格执行无菌操作技术抽药前核对所用药物的有效期和浓度。同一部位每年可作几次局部封闭？4-6次复方倍他米松（得宝松）7mg/1ml相当强的松46.67mg每3周用1支即每日用强的松2.22mg曲安奈德40mg相当于强的松50mg每周用1支即每日用强的松7.18mg每2周用1支即每日用强的松3.9mg激素的换算大剂量用糖皮质激素的概念长期用糖皮质激素的概念大剂量长期用糖皮质激素的概念临床使用糖皮质激素的基本知识5-10mg/日为生理剂量2-3周为中期3个月以上为长期30-50mg/日为大剂量因人而异临床应用激素的基本概念以强的松为例7-10天以内可以立即停药强的松80-100mg/日以上为大剂量一个月以上为长期服药临床应用激素的基本概念（因人而异）华山神内甲强龙1g/日x3天以后强的松50mg/日，2-3周后重复使用病情相对稳定后可每周或每2周每日减量5～10毫克至30毫克／日然后每2～4周减2.5～5毫克至15毫克／日以后应更缓慢地减量常见的大剂量使用激素5mg强的松相当4mg甲强龙0.75mg地塞米松0.75mg倍他米松4mg曲安奈德激素的换算曲安奈德20_100mg/次/周即强的松25mg_125mg/周平均每日服强的松3.59mg-18mg相当于：每周注射曲安奈德25-60mg平均每日量近生理剂量封闭的并发症最常见的并发症封闭后局部发生更严重的疼痛,过去认为是封闭后的反应,严重到去医院看急症。为了使激素能够在局部慢慢释放而制成的混悬液的颗粒过大，对组织有刺激所致。同时服用镇痛药如：西乐葆、奇曼丁封闭的并发症最严重的并发症局部的感染，感染呈弥漫性，沿组织间隙蔓延，激素的作用感染很难控制，很难治疗，甚至造成肢体残疾。严格无菌操作、严格禁忌证封闭的并发症皮肤萎缩、色素消褪半年至一年自愈预防：从肌肉较厚的部位进针先注入麻药确定在腱鞘内再注入激素制剂网球肘作3-9次封闭后的皮肤改变桡骨茎突处封闭仅一次即发生皮肤改变封闭的并发症最危险的并发症—呼吸暂停不及时抢救将很快发生心脏停搏而死亡。原因：麻醉药物吸收太快利多卡因分子量小吸收快,暂时抑制了位于延髓浅表层的呼吸中枢而造成了呼吸抑制呼吸抑制的抢救保持呼吸道通畅，人工呼吸4—5分钟，呼吸抑制就解除目前最安全的颈部封闭阻滞剂盐酸罗派卡因，商品名耐乐品（Naropin)左旋布比卡因治疗问题复方倍他米松即得宝松目前公认的速效、长效、抗炎效价高、最安全、阻滞时间最长、毒性反应以及疼痛反应最小的封闭的药物。糖皮质激素相关骨的质疏松症骨质疏松多发生在治疗初始的6～12个月，骨质疏松的发生率可达50%。治疗一年以上的哮喘患者椎骨骨折率约为11%。糖皮质激素对内分泌及代谢的影响负钙平衡甲状旁腺激素一氧化氮睾酮生长激素—胰岛素样生长因子轴糖皮质激素对骨细胞的作用刺激破骨细胞数量增加促进骨量丢失促进成骨细胞凋亡使骨形成降低局部注射小剂量激素缓释剂对创伤后组织的病理发展过程有保护作用，对损伤的肌肉、软骨、韧带等均有一定保护作用。激素对局部组织的作用糖皮质激素的副作用1）糖代谢紊乱:促进蛋白质和脂肪转化为糖，血糖升高，或加重糖尿病。2）蛋白质代谢紊乱：促进蛋白质的分解,抑制上皮细胞结缔纤维细胞,皮肤可发生萎缩3）脂肪代谢紊乱:四肢远端脂肪分解加强，而脸部、颈背部脂肪沉积、4）电解质代谢紊乱:水钠潴留，而钾、钙丢失。可产生低血氯、骨质疏松等。5）皮肤改变:如多毛、痤疮、皮肤萎缩、创伤和溃疡的延迟愈合。6）精神神经系统:抑郁、神经过敏、失眠等心理反应。精神分裂症7）消化系统:消化不良、返酸,胃溃疡、出血、胃和十二指肠穿孔。8）内分泌系统:肾上腺皮质“废用性萎缩”，若骤停应激能力低下或肾上腺皮质危象。9）免疫系统:应用激素的患者,有时伴发类风湿性关节炎样症状。增加剂量症状反加重。伴肌痛、骨痛、挛缩或烧灼感。糖皮质激素的副作用预防和治疗最小有效剂量的糖皮质激素，锻炼身体，限制烟酒，有增强体质，缓解骨量丢失。治疗药物钙剂、VitD、性激素替代治疗、噻嗪类利尿剂、二磷酸磷酸盐、降钙素局部封闭的禁忌证1、病人拒绝接受封闭或对封闭异常担心；2、疼痛可能与感染有关；3、封闭穿刺部位或附近皮肤有局部感染；4、封闭处X片提示有病理性病变，如骨肿瘤；5、正在治疗中的全身慢性感染如结核病；6、凝血功能异常，或有消化道反复出血史；7、有严重的高血压或糖尿病；8、不能使用激素或对激素、麻药过敏。常和局部封闭同时使用的治疗物理治疗体疗药物治疗止痛、肌松和营养神经局部封闭与镇痛药并用封闭立即止痛，镇痛药可缓解封闭本身引起的疼痛，麻药阻滞作用消失后继续镇痛适量糖皮质激素可显著增加NSAIDs类镇痛效果糖皮质激素本身亦具有明显的消炎作用，提高机体的痛阈常用塞来昔布，曲马多缓释片在多模式镇痛中的应用联合应用作用机制不同的镇痛药，采用不同的给药途径最佳的镇痛效果最小的副作用手术结束时作皮内麻药注射奇曼丁+NSAIDs（根据要求选择）无痛手术讨论减少阿片类药物用量和副作用切口周围封闭立即镇痛+阿片类药物镇痛效果70%+选择性cox-2抑制剂镇痛效果30%||完善的100%的镇痛效果西乐葆200mg-400mgQd花生四烯酸介导疼痛、炎症和发热反应胃肠道粘膜保护止血COOHCOX-2诱导型COX-1结构型前列腺素I前列腺素II西乐葆NSAIDsPerceptionModulationTransductionTransmission奇曼丁左旋曲马多右旋曲马多体位止痛固定止痛肢体手术充分利用物理止痛选择性cox-2抑制剂运动性疼痛＋阿片类药物静止性疼痛术后早期功能锻炼颈部封闭颈部封闭—诊断性治疗有危险性，不是不能预防1、注意药物配伍2、严格操作程序3、立即正规抢救操作程序针尖抵达横突后结节注射前应先回抽无血缓慢推入药物注射完毕按压注射点让患者立即起立继续按压注射点前斜角肌上干肩胛舌骨肌中斜角肌起始封闭处诊断和鉴别诊断颈肩痛的病因1、症状、体征完全消失—椎间孔外2、症状、体征毫无改善—椎管内3、症状、体征有所改善—椎管内外1998年华山医院椎间孔外颈神经根卡压前中斜角肌起点古今中外的解剖教材：前斜角肌起于C3－C6横突前结节,中斜角肌起于C2－C7横突后结节。前斜角肌的起点C3－C6横突前后结节均有起点;并有一束起源于C3、C4横突后结节的肌肉，经C5神经根的下方，汇入前斜角肌25/60（40.17%）。中斜角肌的起点C2－7前后结节均有起点前、中斜角肌交叉起点C5、6神经根处明显交叉肌束收缩C5、6神经根受压TOS患者，女，25岁，颈肩痛手麻2年余，前臂内侧及手尺侧一个半手指针刺痛觉减退11111111111111111111外旋肌力下降右侧颈肋，左侧C7横突过长颈部封闭：胸锁乳突肌后缘于颈外静脉交叉点稍上方穿刺，抵颈椎横突注入药物111111111111感觉亦恢复正常111111111111111111111111男,62岁,医科大学教师111111111111患者，男，78岁，1972年因颈椎病手术，2002年左上肢麻痛，感觉减退、乏力，Hoffmanns（-）。是颈椎病复发吗？111111111111111111111111111111颈椎病30年前手术，30年后患TOS--即椎孔外神经根卡压前斜角肌上干肩胛舌骨肌中斜角肌起始前、中、小斜角肌胸廓出口综合征的主要原因,是颈肩痛的主要原因之一结论胸廓出口综合征1998年华山医院肘外侧疼痛与颈神经卡压11111111111111111156111111111111111ThesectionofDRG,HRPlabeledneuronswereobservedwith200x关于双卡目前以颈部神经根卡压合并上臂桡神经卡压为多见颈神经根+肘部尺神经颈神经根+腕正中神经50岁以上的腕管综合征有颈肩痛者19/24（79.16％）颈肩痛的患者易患腕管综合征指导临床治疗上下一并治疗111111111111111111111111仔细的询问病史详尽的体格检查正确诊断恰当治疗结束语封闭的效果取决于主编陈德松局部封闭上海科技出版社请专家同道：批评指正！美丽的雅鲁藏布江谢谢!美丽的雅鲁藏布江如何做一个好医生？与同道们一起讨论如何做一个好医生？与同道们一起讨论仁者爱人医术乃仁术仁—博爱也华佗在世医术高超医德高尚如何修炼医德仁者爱人宽容、忍耐、大度关心、耐心、细心善欲人知不是真善恶恐人知便是大恶大善人你想别人如何待你你就如何对待别人将心比心论语己所不欲，勿施于人设身处地为别人想一想你不想要的东西，不想做的事强加给别人行吗？岂能事事如意，但愿无愧于心心要平，不要争名争利；不要拿自己的长处和别人的短处相比；更不能比回报医师的贡献、医师的付出非常人能比医师的收入比上太差、太差，比下大大，大大有余心平则气和，气和则理顺就能随时随地保持清醒，保持有理性的思维相大多数人是好人刁民是极少数不要光想别人刁，要多想想自己是不是苯诊断、治疗有没有不规范、有没有错有没有把柄被别人抓有没有空子被别人钻学习法律知识如何提高医术？1、刻苦学习2、反复实践4、谦虚谨慎3、不断总结学而时习之，不亦悦乎？有朋自远方来，不亦乐乎？人不知而不愠，不亦君子乎？论语好好学习，热情待人，任劳任怨论语知之为知之，不知为不知，是知也切切不可装懂，特别是医生，稍有疑惑立即请示稍有不懂立即翻书医学是自然科学和社会科学的融合不断学习最新科技动态、不断更新自己的知识和技术不断向社会学习、了解人、用不同方法对待不同人做人难，做医生更难？!学无止境对医师的要求是高也不高按照规章做按照要求做按照条款做按照指示做不犯低级错误最认真最谦虚最好学最细心最耐心牢记周总理教导：医生应该做到谢谢