后间隔室上速的鉴别诊断

后间隔室上速的鉴别诊断江西省人民医院心内科洪浪内容概要•后间隔解剖•后间隔室上速的类型•后间隔各种室上速的特点•鉴别方法心脏后间隔区域解剖心脏RAO投影，左侧点线代表二尖瓣环被冠状窦和主动脉根部遮挡部分，右侧点线代表三尖瓣环衩右侧壁遮挡部分。阴影部分代表中间心房壁结构，其前界（右界）为三尖瓣环间隔部，后界（左界）为二尖瓣环间隔部及冠状窦口前缘，前上界为纤维三角间隔部的影像特点•前间隔以希氏电位为标志–RPH–LPH•中间隔–RMS冠状窦口上缘以上，右希氏束以下–LMS冠状窦口上缘以上，右希氏束以下•后间隔以冠状窦口为标志–RPS：三尖瓣环6点~冠状静脉窦口上缘以下–LPS：左侧距冠状静脉窦口1.5cm以内的局限区域，不超过冠状静脉窦口上缘。–MCVRPS后间隔室上速心内电图特点•心动过速发作时，心内电图示窦状窦近端A波提前。后间隔室上速的类型•AT•非典型AVNRT–快慢型–慢慢型•AVRT–PJRT（间隔慢旁道）–间隔快旁道后间隔旁道参与的AVRT特点•心房、希氏束、心室、旁道均参加心动过速折返环的组成，保持1：1的房室传导关系。•快旁道传导呈现全或无现象，无递减传导。心动过速发作时VAAV•慢旁道传导（PJRT）–慢的逆传功能，逆传有递减。–心动过速发作时VAAV–多见于年轻人及儿童–心动过速反复发作，可导致心动过速型心肌病–药物治疗疗效差非典型型AVNRT特点•房室结前传或室房传导有跳跃现象。•心动过速折返在房室结内，心房、心室不参与折返环。•F-S型AVNRT–心室刺激易诱发。–心动过速发作时VAAV。•S-S型AVNRT–心动过速发作时VAAV，但VA120ms。后间隔房速的特点•房速频率一般为150-220次/分。•心房激动顺序与窦性心律不同，P’波AVR正向，II、III、AVF负向，V5、V6的P‘波负向。•AV间期的长短与心动过速的频率有关，A波可在VV间期的任何位置。•心动过速起源于心房，房室结与心室不参与。房室传导可改变1：1关系。后间隔室上速电生理图鉴别方法•心动过速发作时VA与AV的时间关系–VA≤AVAVRTATAVNRT(SS)–VAAVATAVRT(S)AVNRT(FS)•心动过速时心房与心室激动的时间关系–VA间期50ms排除AVRT–心动过速时心房与心室呈文氏传导现排除AVRT•心动过速时股静脉快速注射ATP–房性激动频率不变，室性频率减少（改变1:1关系）房速。–终止所有心动过速房速、AVNRT、AVRT鉴别方法•室房传导特征–无递减传导，强烈提示旁道–有递减传导，不能排外慢旁道•心房前传或心室逆传程控刺激–跳跃并诱发心动过速AVNRT可能性大•窦律情况下，以与心动过速心房同频率起搏心房，AV间期与心动过速发作不同，AVNRT可能性大。鉴别方法•心动过速时进行心室超速刺激心动过速时心室超速起搏不夺获心房排除AVRT心室起搏夺获心房A-A-V且心房激动顺序变化房速（如呈A-V-A关系，AVRT、AVNRT）鉴别方法—心动过速的类型•心动过速时希氏束不应期内（希氏束电位前30ms以后）RS2刺激–心房激动提前或落后；心动过速终止未夺获心房AVRT（注意刺激远离旁路会有假阴性）–排除AVRT，有利于鉴别AT或AVRT。希氏束不应期内RS2预激心房（AVRT）希氏束不应期内RS2心房激动推迟但激动顺序不变（AVRT）希氏束不应期内RS2刺激中止心动过速（AVRT）心室RS2刺激（1）AVNRTRV基底部希氏束不应期RS2刺激心室，但不影响心房的激动，可排除间隔旁路参与的AVRT心室RS2S3刺激（2）AVNRT两个心室早搏刺激RS2S3进行夺获希氏束，使希氏束激动提前，但是心房激动时间不变，有两种可能，一是房速，一是AVNRT心室RS2S3刺激（3）AVNRT在上图基础上缩短早搏刺激，早搏刺激夺获心房激动，并且心房刺激激动顺序不变，可排除房速，并确诊AVNRT鉴别方法—心动过速的类型•右室心尖刺激VA间期（VAa)与基底部同频率刺激VA间期（VAb）之差（VA△）–VA△=VAa-VAb–VA△0排除间隔旁道–VA△10ms间隔旁道–注意；刺激部位远离旁道会有假阴性VA△10ms房室旁路VA△0排除房室旁路鉴别方法—心动过速的类型•希氏束旁刺激–刺激方法：较高电压刺激希氏束旁同时夺获心室肌和希氏束，然后渐降电压只夺获心室肌，不夺获希氏束。–观察指标：观察希氏束旁刺激不夺获希氏束时以下指标的变化。•心房激动顺序•S-A间期•H-A间期–结果判断：•心房激动顺序、S-A间期不变房室旁路•心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变房室结双径路•起搏激动顺序不同=既有旁路也有房室结逆传希氏束旁刺激房室旁路希氏束旁刺激房室旁路希氏束旁刺激排除房室旁路间隔部室上速鉴别表AVRTPJRT少见型AVNRTAT心内电图VA≤AVVAAVVA≤AVVAAVVAAV希氏束旁刺激心房激动顺序不变、S-A间期不变心房激动顺序不变、S-A间期不变心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变心房激动顺序不变、S-A间期延长、H-A间期不变希氏束不应期内引入心室期前刺激提前激动心房提前激动心房心房不激动心房不激动心尖部刺激与基底部刺激VA△10ms10ms0ms0ms心动过速时束支阻滞同侧阻滞周期增大同侧阻滞周期增大周期不变周期不变室早未激动心房却终止心动过速能能不能不能心动过速房室阻滞无无2：1房室阻滞（少见）有心动过速时心室超速刺激终止激动顺序A-V-AA-V-AA-V-AA-A-V心动过速静注ATP终止心动过速终止心动过速终止心动过速改变房室传导关系鉴别方法心动过速类型ThankyouForyourattention