META分析流程(超级实用)

正确认识Meta分析•统计简单•前期工作繁多、重要•高质量的文献为基础2Garbagein-GarbageoutMixingappleswithoranges3How?4•选题、拟定研究计划•检索、收集资料•根据入选标准选择合格的研究•复习每个研究并进行质量评估•提取信息，填写摘录表，建立数据库•计算各独立研究的效应大小•异质性检验•敏感性分析•总结报告Meta分析步骤Meta分析之选题1.重要性Meta分析的内容必须是重要的（有实际临床意义）有时不需要太新颖，但必需重要5关键环节Meta分析之选题2.争议性怎样才知道哪些具有争议性呢？向该领域的专家请教通过文献检索的方法知道哪些问题有争议性。如：欲研究肾移植领域哪些问题有争议性，则可以以“肾移植”，“争议”检索，或以renaltransplantation,controversy;dispute等检索6Meta分析之选题3.创新性国内外还没有人做过这方面的Meta分析。通过文献检索的方法来得知是否已经有人做过类似的Meta分析。如:做进食牛奶是否会增加前列腺癌发病风险的meta分析以“前列腺癌乳制品meta分析”或者“prostatecancerdairyproductmeta-analysis”为关键词在相关数据库进行检索。7如果已经有人做过了，但是前面的研究质量不高或是很久以前做的或者前面的研究指出有进一步研究的必要，那么也还是可以再做Meta分析的。Meta分析之选题4.问题清楚，回答明确提出的问题应该是选择题式的，而不应是开放式如：A和B两种疗法治疗C病哪种更好？糖尿病应该采取什么样的治疗方法？8Meta分析之选题5.有明确的效应指标对于计数资料：OR/RR值及其95CI%、几年生存率等对于连续性资料：以均数和标准差9Meta分析之选题6.有合适的原始论文原始论文要适合做Meta分析：要提供必要的信息，例如四格表资料；数目不能太少，否则达不到汇总的效果；质量要高，设计要科学等。101111如何构建临床问题？四个要素：Patient/Population（研究对象的类型）Intervention（研究的干预措施）Comparativeintervention（研究的设计方案）Outcome（主要研究结果）1212举例：一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊断为脑卒中。是否应该使用抗凝治疗？两个疑问：1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？如何构建临床问题？1313问题1.抗凝剂对脑卒中病人有效吗？干预措施病人类型缺少对照措施缺少临床结局未说明是哪类脑卒中构建不好的问题问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗？干预措施对照措施病人类型临床结局构建良好的问题如何构建临床问题？14JAMA.2006;295:74-80通过实例学习Meta15Restropectiveanalysessuggestthatstatinsreducetheriskofdevelopingcancer.Pharmacologically,statinsmayreducecancerviareductionsininflammation,neovascularformation,andcellproliferationbutcanalsoinhibitselenoproteinsynthesisanddecreasenaturalkillercellfunction,whichmightenhancecancerrisk.Therefore,weperformedmeta-analysesofallrandomizedcontrolledstatintrialsevaluatingcancer.立题16制定计划书系统评价/Meta分析的题目背景资料（国内外现状）明确研究目的制定资料收集方法和策略：尽可能全面选择合格文献的标准：范围适当评价文献质量的方法提取和分析数据的方法：基线、方法学质量及结果17（二）检索文献原则：多途径、多渠道、最大限度方法：临床试验注册登记系统多种电子资源数据库参考文献的追溯…注意：未正式发表“灰色文献”（Greyliterature）会议专题论文未发表的学位论文学术报告这些文献中可能包含阴性研究结果18SearchstrategyMEDLINEfrom1966throughJuly2005EMBASEfrom1990throughJuly2005CINAHLfrom1982throughJuly2005WebofSciencefrom1994throughJuly2005TheCochraneSystematicReviewDatabase数据库19SearchstrategyMedicalSubjectHeadingandtextkeywords：HMG-CoAreductaseinhibitor,HMGCoARI,statin,pravastatin,simvastatin,lovastatin,atorvastatin,cerivastatin,rosuvastatin,andfluvastatin检索词20SearchstrategyDatabaseAmanualsearchofabstractspresentedattheannualmeetingsAmanualreviewofreferencesfromprimaryorreviewarticles检索方式Allpotentiallyrelevantarticleswerereviewedindependentlyby2investigators21（三）选择文献根据事先拟定的纳入和排除标准制订标准需考虑的问题：研究对象、研究设计类型、暴露或干预措施、研究结局、年份和语种、样本大小及随访年限等。标准过严（同质性好、文献数量少）和标准过宽（文献数量多、同质性差）都会给研究带来不便，因此需找到合适的标准。如果文献有疑问，待联系原文作者获得相关或分析评价后再作取舍。22（三）选择文献根据事先拟定的纳入和排除标准要求至少两人独立进行评估不一致时由第三者或双方讨论协商解决23可分为三步实施：1）根据题目、摘要初筛，选出可能合格者2）阅读全文，纳入肯定合格者3）不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，补充资料（三）选择文献24文献选择的步骤ExcludeNotsureIncludeExcludeInclude阅读标题和摘要排除可能符合纳入标准者对照纳入排除标准排除不肯定合格者纳入排除补充信息纳入收集医学研究资料阅读全文25Studyselection(1)Randomizedtrialsofstatins(2)Placebo-orroutinetreatment–controlled(3)Haveamean(ormedian)durationofpatientfollow-upofatleast1year(4)Enrollaminimumof100patients(5)Reportdataontheincidenceofeithercancerdiagnosisorcancerdeath.纳入标准试验设计对照组随访时间样本量试验结局2627（四）评价文献质量文献/研究质量：单个临床试验在设计、实施和分析过程中防止或减少系统误差（或偏倚）和随机误差的程度。28为什么要评价文献的质量?使用低质量方法可改变研究的结果；Meta-分析中纳入低质量研究有可能夸大治疗效果；评估偏倚对纳入研究的质量的影响及由此而造成的对系统评价的影响。系统评价的质量与入选文献质量密切相关（四）评价文献质量29对文献质量进行评价的意义：可作为是否纳入研究的标准；用于解释研究结果间的差异性(异质性)；用于敏感性分析；作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信区间越窄)或质量高的赋予较大权重（四）评价文献质量30RCT的方法学质量考察:1.受试者分组是否真正随机2.随机方案是否隐藏3.是否详细说明入选标准4.组间基线是否可比5.研究过程中是否使用了盲法6.对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因7.是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析8.患者的依从性（compliance）如何（四）评价文献质量不同设计方案有不同的评价原则31RCT质量评价的Jadad量表记分为1～5分(3-5分视为高质量）描述随机的方法1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）3不恰当：半随机，如采用交替分配的方法，如单双号、入院顺序等（0分）盲法1恰当：描述了实施双盲的具体方法并且是恰当的，如采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）2不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）3不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）退出与失访1描述了撤出或退出的数目和理由（1分）2未描述撤出或退出的数目或理由（0分）32对研究质量的处理排除质量低的研究（有排除产生真实性结果研究的危险）纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响使用Meta回归模型累积性Meta分析（四）评价文献质量33ValidityAssessmentThefollowingmethodologicalfeaturesmostrelevanttothecontrolofbiaswereassessed:randomization,randomallocationconcealment,maskingoftreatmentallocation,blinding,andwithdrawals.Allstudieswereevaluatedby3independentreviewers，withdisagreementresolvedbyconsensus.评价文献很重要很困难需要真才实学3435纳入研究的资料提取制定资料摘录表格，按表格内容提取相应变量并填表；提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)质量资料(随机、盲法、随访等)干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)结局资料(死亡、残废、事件数等)（五）收集数据36建立数据库：Excel、Revman等注意对计量资料必须注明单位两人同时独立地对文献提取信息盲法：隐去那些资料对提取者可能产生影响的因素（期刊名、作者、作者单位等）提取信息，建立数据库（五）收集数据37DataAbstractionAuthoridentification,yearofpublication,geographiclocationofthestudy,studyfundingsource,typeofstudydesign(prospectiveorretrospective,randomizedorobservational,presenceandtypeofcontrol,blindedoropen-label),studypopulation,samplesize,durationofpatientfollow-up,statinused,typeofcancerdiagnosesincluded(breast,prostate,colon,respiratory,gastrointestinal,ormelanoma),definitionsofcancerdiagnosisandcancerdeath(whenreported),andmethodofdatacollectionwithintrialsforcanceren