ED的诊断与治疗

ED（erectiledvsfunction）的诊断与治疗山东省医学科学院第三附属医院程相钦定义过去3月中阴茎持续不能达到和维持足够的勃起，以进行满意的性交。或者阴茎不能插入、或插入不能维持至射精。40-70岁男性，ED发病率为52%。ED的危险因素1、年龄是ED相关危险因素中最强的独立因素从20Y0.1%-80Y75%40-49YED发生率38%50-59YED发生率48%60-69YED发生率57%70Y↑ED发生率67%ED的危险因素2、躯体疾病（1）心血管疾病：主要影响阴茎海绵体动脉血供至动脉性ED。如A硬化、高血压（反之，ED也可能是心血管疾病的预警信号）（2）糖尿病：可损害血管内皮细胞，使内皮依赖性血管舒张功能下降，发生血管性ED。ED发生率是非糖尿病的3倍。。ED的危险因素（3）血脂代谢异常血中胆固醇（TC）6.2mmol/L比TC＜4.65mmol/L者ED风险高1.85倍。（4）慢性前列腺炎至ED机制不详，有人认为于焦虑、抑郁、自卑、多疑等有关ED的危险因素（5）慢性肝、肾功能不全酒精性肝硬化ED患病率70%慢性肾功能不全ED患病率48%ED的危险因素3、药物久服一些药物可至ED。如：抗高血压药物、降糖药、三环类抗抑郁药、激素（雌激素，黄体生成释放激素）、精神类药物。噻嗪类利尿剂也可能导致ED，但原因不明。螺旋内酯可能引起ED、性欲减退和乳腺发育。组织胺H2受体阻滞剂如西米替丁有抗雄激素效应，及导致高泌乳素血症，能诱发性欲低下和ED。4、生活习惯离婚、独居者ED发生率高教育程度越高，ED发生率越低高收入者ED发生率低ED的危险因素5、手术、外伤因素如根治性前列腺切除、直肠手术、脊髓手术、脊髓外伤等。6、吸烟、酗酒、吸毒者。吸烟主要至心血管疾病而致ED。大量饮酒可导致中枢抑制，发生性欲减退和暂时性的ED。慢性酒精中毒能导致性腺功能低下和多发性神经病变，影响阴茎的神经功能。。ED的分级按阴茎勃起硬度分级：1级，阴茎只胀大但不硬为重度ED；2级，硬度不足以插入阴道为中度ED；3级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；4级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。ED的检查1、第二性征的发育情况，生殖系统检查。如注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。如发育异常，往往提示有原发性或继发性性腺机能低下及垂体病变所致的内分泌生勃起功能障碍。2、心血管、神经系统检查。足背动脉触不清或球海绵体肌反射消失、会阴感觉迟钝表明有血管或神经性勃起功能障碍的可能。ED的检查3、实验室检查：血、尿常规、肝肾功能、血脂检查作为常规检查，血糖与尿糖，约1/2糖尿病患者发生勃起功能障碍并发症。必要时应行糖耐量试验，可发现隐匿性糖尿病患者。4、下丘脑-垂体-睾丸性腺轴功能检查：主要检测血清总睾酮（tT）、游离睾酮（fT）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）水平。ED的检查5、特殊检查⑴、夜间阴茎肿大试验：1970年Karacan首先利用夜间阴茎自然勃起的生理现象鉴别心理性和器质性阳萎。该试验较少受心理因素影响，能较客观反应阴茎勃起功能。正常人在快速动睡眠状态时，阴茎勃起每晚为4～6次，持续25～40分钟。以硬度计（rigiscan）监测硬度达65%～70%。然而此检测仍有15%～20%假阴性。、ED的检查（2）、听视觉性刺激测试（audiovisualsexualstimulation,ASS）：在观看性行为录相的性刺激下监测阴茎变化。此更能接近生理状态下，了解阴茎勃起能力。ED的检查（3）阴茎血流检测：血管活性药物诱发勃起试验：目前多采用罂粟碱30～60mg，酚妥拉明1～2mg或前列腺素E120μg，阴茎海绵体内注射，单独或联合应用。注射方法：轻轻牵起阴茎，消毒根部背侧皮肤，避开浅表血管，选用皮试针头，垂直刺入单侧阴茎海绵体，并将血管活性药物注入。拔针后压迫针孔。观察：7-10分钟检查，勃起角度＞90度，维持30分钟以上为阳性，表明无显著血管病变。注射后辅以性刺激，其可靠性更高。如勃起＜60度提示血管病变。60-90度为可疑。如15分钟后缓慢勃起，为动脉供血不全。注药后勃起快，但消退也快，提示静脉阻闭功能障碍。但海绵体内注射可能会出现瘀斑、血肿及阴茎异常勃起等并发症。ED的检查（4）阴茎多普勒超声监测：阴茎血流指数（penileflowindex,PFI）：以多普勒超声探头测量桡动脉、阴茎背动脉及海绵体动脉加速度计算阴茎血流指数。PFI＜6提示阴茎血供正常。还可了解有无血管钙化、海绵体纤维化和硬结等。治疗一、基础治疗1、去除危险因素：如吸烟、酗酒、高脂血症、肥胖、药物滥用等。2、加强原发病治疗：如糖尿病、高血压、阴茎硬结症治疗。3、调整心理状态，解除紧张。4、和谐夫妻关系。治疗二、一线治疗方法（口服药物治疗）口服药物的优点是：使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的第一线疗法。（一）选择性磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5）PDE5主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，诱导阴茎勃起。口服PDE5i后，必须在足够性刺激状况下，阴茎海绵体合成足量cGMP后才会起效。PDE5i包括西地那非、伐地那非和他达那非。治疗1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可）剂量分别为25、50和100mg，推荐临床起始剂量为50mg，根据治疗效果与不良反应调整剂量。西地那非25、50和100mg的有效率分别为56%、77%和84%，西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；对于两侧神经保留的根治性前列腺切除术患者，76%患者服药后能够成功插入阴道。治疗西地那非应用注意几点情况：1、要有性刺激；2、口服后吸收迅速，其生物利用度达40%左右，达峰浓度平均时间为60分钟，终末半衰期为3至5小时。3、对不同类型的勃起功能障碍患者作用相似。4、推荐剂量为50毫克，与性活动前30分钟至1小时内服用，建议不要超过100毫克，一天只服用一次为宜，不宜超过两次。5、相关副作用：（1）与血管扩张相关症状，头疼、潮红、鼻塞等；（2）贲门括约肌松弛，如恶心、上腹部轻度不适等消化不良症状；（3）视觉异常，极少数患者出现一过性蓝绿色盲；但临床资料表明，万艾可有很好的耐受性，不良反应多为短暂和轻度，一般不需处理。治疗2.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达）伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，但临床总体疗效和西地那非类似，但其起效时间较西地那非快，口服伐地那非在性刺激下30min内起效；伐地那非5、10和20mg的有效率分别为66%、76%和80%。伐地那非临床推荐起始剂量为10mg，应根据疗效于不良反应调整剂量。治疗3.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力）他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期比较长（17.5h）的特点。他达拉非服药后30min开始起效，约2h达到最佳效果，饮食对药效影响不大。服用他达拉非10和20mg的患者，临床有效率分别为67%和81%；推荐起始剂量为10mg，应根据疗效与不良反应调整剂量。治疗（二）盐酸阿朴吗啡含片阿朴吗啡是中枢神经系统多巴胺受体激动剂，通过增加NO-cGMP信号通路的活性而增强阴茎勃起功能。性交前舌下含服阿朴吗啡2～3mg，有效率为28.5%～55%。主要不良反应有恶心、头晕、出汗、嗜睡、打哈欠等，极少数情况下发生晕厥（＜0.2%）。阿朴吗啡对轻度到中度ED以及精神因素导致的ED患者有一定疗效。治疗（三）睾酮补充疗睾酮水平较低的ED患者，如排除其他内分泌性睾丸功能衰退，采用雄激素补充或与PDE5i合用有一定效果（可给丙酸睾酮10-50mgim每周2-3次；甲睾酮5mgbid；十一酸睾酮120mg/d）。但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）和PSA测定，以及肝功能检测。接受睾酮补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。治疗（四）中药制剂目前国内市场上有许多种中药制剂用于治疗ED，但这类药物由于所含成分复杂，现代医学实验方法难于验证其作用机制，临床应用可参照国家中医药管理部门相关规定，并按照循证医学原理不断总结、规范用药。治疗方1菟丝子10枸杞子10沙菀子10五味子10桃仁10龙骨10红花10酸枣仁10远志10石菖蒲10牡蛎10可加减当归、补骨子、熟地黄、王不留等治疗方2熟地12党参10当归12山药10茯苓15酸枣仁10巴戟天12远志12生龙骨30生牡蛎30蜈蚣2条柴胡10治疗方3肝郁不解者，易疏肝解郁，给四逆散加味柴胡15枳实10赤芍20蜈蚣2条露蜂房10九香虫6远志10白蒺藜20治疗（五）经尿道给药：前列地尔尿道栓，经尿道给药治疗勃起功能障碍，一次性次成功率为65%（安慰剂为19%）。但可有阴茎疼痛、尿道疼、睾丸疼、头晕等副作用。该药对早孕是否有影响尚无有关报道，因此需采用避孕措施。治疗三、第二线治疗方法（一）真空负压勃起装置与缩窄环真空负压勃起装置与缩窄环适用于不想采用药物治疗及药物治疗禁忌患者，通常临床有效率60%左右。该方法利用由透明的塑料真空筒、真空泵、连接管和缩窄环组成的真空缩窄装置。使用时将适当大小的真空筒套于阴茎上，按动真空泵使其产生负压吸引，阴茎胀大并逐渐达到勃起状态后，将缩窄环套于阴茎根部，从而阻断静脉的回流，维持勃起状态，使阴茎变硬能插入阴道进行性交。操作最后要去掉真空筒，一般缩窄环最长放罟时间为30分钟。常见的不良反应包括疼痛、阴茎皮肤温度降低。阴茎疼痛、射精痛、勃起麻木感、皮下青紫淤斑等。连续负压吸引不要超过30min。禁忌症包括患有出血性疾病或者正在接受抗凝治疗的患者。治疗（二）阴茎海绵体内药物自我注射采用罂粟碱30～60mg或酚妥拉明1～2mg单独或联合注射，取得较满意效果，但约2%～6%会出现异常勃起合并症，令人担忧。近来广泛采用前列腺素E1（prostaglandinE120～60μg）能在体内迅速代谢，显著减少异常勃起发生率，成为最理想药物。治疗四、第三线治疗方法（一）阴茎假体植入术阴茎假体有单件套可屈性起勃器和两件套、三件套膨胀性起勃器，通过手术在阴茎海绵体内植入阴茎起勃器，辅助阴茎勃起完成性交，是一种半永久性治疗方法。手术适应症为各种方法治疗无效的重度器质性ED患者，患者需全身情况良好，无会阴、外生殖器及全身急慢性感染，精神心理状态稳定的自愿要求接受手术治疗的患者。阴茎假体植入手术治疗ED一般不影响阴茎感觉、排尿和射精功能，常见的手术并发症有感染、糜烂、副损伤和远期机械性故障等。阴茎假体通过在其表面涂抹抗生素膜可以有效的降低感染率，阴茎假体植入手术患者10年内阴茎假体机械故障发生率为10%左右，需要再次手术更换，因此必须在患者知情同意后决定手术治疗。治疗（二）血管手术包括阴茎动脉重建术及阴茎静脉结扎手术，适用于通过详细特殊检查，明确诊断为动脉性或静脉性ED的患者，血管手术治疗ED的远期效果有待进一步提高。ED治疗时需要说明的伴有心血管危险因素ED患者的治疗ED虽然不威胁生命，但是会显著影响生活质量，而且相当一部分ED患者合并心血管疾病。由于性活动是一种兴奋性的体力活动，一些心血管患者在治疗ED时，应提前经心血管科专家详细、认真评估患者整体心血管功能状况后再决定是否应该对该患者进行ED相关处理。服用PDE5抑制剂注意事项服用硝酸酯类药物，如硝酸甘油、消心痛等药物患者，禁忌服用西地那非、伐地那非、他达拉非。对必须同时使用α受体阻滞剂的ED患者，除严格遵守服用两种药物的间隔时间外，应尽量选择高选择性α受体阻滞剂。为避免发生低血压等并发症。